El pasado día 30 participamos en una mesa redonda en la que, con el patrocinio de Lündbeck-Otsuka y sin más límite que el cronométrico expusimos nuestra visión sobre el lugar en la terapéutica de los denominados LAI (long-acting antipsyschotycs) o antipsicóticos de acción prolongada de administración parenteral.
Estos fármacos viven una segunda juventud al calor de una intensa promoción tras la comercialización de paliperidona (Xeplión, Janssen Cilag) a la que dedicamos en su día un post en Sala de lectura y las versiones correspondientes de aripiprazol (Abilify Maintena, Lündbeck/Otsuka) risperidona (Risperdal Consta, Janssen Cilag) y olanzapina (Zypadhera, Lilly). Este último está calificado de Uso Hospitalario por cuestiones de seguridad.
Con un coste muy superior a sus versiones orales, cabe la duda razonable de si su comercialización es una maniobra para huir de la competencia de los genéricos y cuál es el lugar en el tratamiento de la esquizofrenia. Así que, nos hicimos las correspondientes preguntas, organizamos la búsqueda y la MBE nos ayudó, como expondremos a continuación, aunque de forma muy escueta, a resolver nuestras dudas y elaborar una recomendación a los prescriptores…
Las preguntas: 1.- ¿Son unos antipsicóticos más eficaces que otros?
2.- ¿Existen diferencias entre antipsicóticos en términos de seguridad?
3.- ¿Aumenta la vía parenteral la adherencia vs la oral?
4.- ¿Cuál es el lugar en la terapéutica de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada?
La búsqueda: siguiendo el esquema de la pirámide de Haynes buscamos la respuesta a nuestras preguntas en compendios (summaries) basados en la evidencia y para ello seleccionamos UpToDate, que tiene un capítulo específico dedicado a los antipsicóticos de acción prolongada, Dynamed y la guía de práctica clínica de psicosis y esquizofrenia del NICE, de reconocida calidad, a la que también dedicamos una entrada en este blog.
Las respuestas: 1.- Como vimos en su día en la revisión sistemática publicada en The Lancet (212 estudios; n=43.049) que comparaba la tolerabilidad y eficacia de 15 antipsicóticos, que comentamos en Sala de lectura, existen pequeñas -pero estadísticamente sólidas- diferencias entre fármacos, siendo clozapina y olanzapina las más eficaces en el control de los síntomas. Por otra parte, no se han observado diferencias de eficacia entre las formulaciones orales y las parenterales.
2.- Los antipsicóticos de 1ª y 2ª generación tienen tasas de abandonos similares y un perfil de seguridad diferenciado, lo que debe determinar una selección del fármaco en base a las características del paciente. Es decir, adaptar el tratamiento al paciente y no a la inversa.
3.- Actualmente no hay evidencias que demuestren que la vía parenteral aumenta la adherencia frente a la oral ni disminuyan la tasa de recaídas.
4.- Nuestra recomendación, a la vista de todo lo anterior, es utilizar la vía parenteral en aquellos pacientes estables que la prefieran en un marco de toma de decisiones compartida como una estrategia más para asegurar una adecuada adherencia al tratamiento, un control eficaz de los síntomas de la enfermedad y una integración efectiva del paciente a su entorno (familiar, social, laboral). Así mismo, también sería aceptable utilizar la vía parenteral para comprobar si hay problemas de eficacia con un determinado tratamiento al que no responde el paciente, o falta de adherencia de éste al tratamiento.
Colofón: hemos reducido a la mínima expresión un complejo proceso de formulación de preguntas de interés clínico (sin utilizar el formato PICO, lo confesamos) elaboración de la estrategia de búsqueda, selección de las fuentes, evaluación de las evidencia, formulación de las respuestas y redacción de una recomendación genérica para los prescriptores, cuyo hilo conductor puede seguirse en la presentación que adjuntamos.
A algunos puede sorprender que la ventaja competitiva repetida por la promoción ad nauseam, en virtud de la cual la vía parenteral aumenta la adherencia al tratamiento haya sido despachada en dos renglones. Pero es que esta supuesta ventaja supone apostar por la vía de administración como solución a lo que se ha calificado de problema de Salud Pública, cuando esto es una aproximación demasiado simplista al hecho de que hay un porcentaje elevado de pacientes que no se toma la medicación o no se la toma siguiendo las instrucciones que se les dieron. Para este particular, recomendamos a los lectores releer otro post de Sala de lectura en el que comentamos el elevado número de factores de los que depende una adecuada adherencia al tratamiento, en este caso, farmacológico y que van mucho más allá de los relacionados con la posología o la vía de administración.
No obstante lo anterior, la vía parenteral tiene su nicho terapéutico en aquellos pacientes que la prefieran, como forma -insistimos, para ellos- menos intrusiva de sobrellevar un tratamiento crónico que no está exento de problemas añadidos como dolor en el punto de inyección, necesidad de acudir a un centro sanitario para su administración, precio elevado o de seguridad, en caso de aparecer una reacción adversa potencialmente grave.
Terminamos este patchwork construido, entre otros, con entradas previas del propio blog en el que hemos comprobado una vez más, que en farmacoterapia las decisiones se deben acomodar a una extensa gama de grises. Y que en el detalle, ése en el que dicen que está el diablo, podemos encontrar las claves para hacer una selección del tratamiento más adecuado a las circunstancias de nuestro paciente individual. Toda una ciencia. Todo un arte. O quizás, todo lo contrario…
El rincón de Sísifo 
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Muy buena la revisión de información disponible.
No es la primera vez que me sorprenden tus entradas sobre este tema, no tanto por la revisión siempre excelente, sino por lo que me parece que se traduce de tus comentarios.
Estamos de acuerdo, y lo estarán los médicos sin duda, en el tema de ensayos clínicos… más grandes, más representativos, más libres de intereses. Creo que este tipo de enfermo difícilmente va a ser incluido en un ensayo. Pero …¿mientras?
En la diapositiva 13, de las conclusiones Dynamed, las tres frases en referencia al primer episodio, son demoledoras.
No me puedo creer que continuemos en el debate de viejos vs nuevos antipsicóticos.¿ No tendremos “evidencia científica” que nos refrende el tratamiento del primer episodio de esquizofrenia? Entonces la recomendación es ¿no tratar el primer episodio? Menos mal que tendremos juiciosos clínicos en todas las unidades de psiquiatría que obvien ese consejo en los casos necesarios.
Molesta leer ese pacato “puede haber diferencias en los efectos adversos” cuando los efectos adversos son evidentes e insostenibles. Teniendo disponibles los nuevos antipsicóticos no se me ocurre motivo para iniciar hoy, tratamiento con los antiguos. Si risperidona tiene menor tasa de recaídas, pues entonces será risperidona el elegido.
Diapositiva 16: Entramos en razón con lo que propone UpToDAte:
¿Cómo mejorar la adherencia si el paciente no tiene conciencia de enfermedad, se plantea múltiples veces que no necesita el tratamiento y sí que observa, y padece, y se queja, de los efectos secundarios? Está muy claro que hay que hablarlo muchas veces y ofrecerle la opción más cómoda y más segura para la continuación del tratamiento. Diría que con pocos tratamientos se pacta, se explica, se negocia el tratamiento como con estos pacientes.
¿Cómo podemos pensar que tomar una pastilla diaria va a procurar mayor adherencia que un pinchazo quincenal o semanal? Aunque duela, aunque tengas que ir al centro de Salud, y con el apoyo de que si no vas, alguien se va a preocupar por llamarte o interesarse por tu olvido o por tu decisión de abandono de tratamiento… Se me ocurre decir algo que te parecerá poco científico: no hay evidencia, pero es evidente que el tratamiento inyectable mejora la adherencia. (Hay datos, las enfermeras registran adherencias de más de 90%)
Sabrás que en Galicia llevamos un programa para mejorar la adherencia a estos tratamientos, y disponemos de los medicamentos en los Centros de Primaria para que el paciente venga a su enfermera, a ponérselo; sin tener que ir al médico para obtener la receta, ni a la farmacia. Cuando comenzamos el programa me sorprendieron la cantidad de tratamientos con zuclopentixol y flufenazina, de momento igualan o superan en número a los modernos inyectables.
Tanto predicamos sobre las estrategias que empleamos para mejorar la adherencia,! el inyectable las reúne todas!, lo primero ,la simplificación de los regímenes terapéuticos, la posibilidad de educación del paciente, la mejora de la accesibilidad del paciente al personal sanitario que lo atiende…mes a mes o quincena a quincena. Si decimos para cualquier enfermedad, que la baja adherencia empeora el curso de la enfermedad, la mortalidad e incrementa los costes sanitarios, y algo intangible siempre, pero más en estos casos; el dolor inmenso y el desbarate de vida que supone para el paciente y para su familia la desestabilización de un paciente con esquizofrenia.
De acuerdo con las consideraciones NICE:
Creo que los psiquiatras las respetan. Atención a la última: “si la dosis final es mayor de la recomendada deben documentarse los motivos, y registrar…” Próximamente cuándo en UK desarrollen ese novedoso proyecto de incluir farmacéuticos en los equipos de salud, tendrán que añadir “ y discutirlas con su farmacéutico”.
De verdad que a veces cometemos imprudencia en repetir machaconamente consignas que a la postre nos restan credibilidad.
Para finalizar, explicar que mi visión quizá esté sesgada por la experiencia que me toca: mi consulta de Atención Farmacéutica en el centro de salud, está contigua a las consultas de Salud Mental, así que veo todos los días la sala de espera de 6 psiquiatras que trabajan allí. Me llegan numerosos casos por diferentes motivos, los que más veo son los jóvenes que vienen a visar el tratamiento de clozapina. Pienso tantas veces, en el camino que habrán recorrido para necesitar un tratamiento que precisa de un control hemático mensual.
Ayer mismo, una joven de veintipocos años, “leyó en internet” que su tratamiento inyectable , ha matado en algún país a 17 personas, además ella cree que no lo necesita , que aquello fue un momento de crisis, y por eso estuvo ingresada, sus amigos le dicen que está bien, que ella es una chica alegre y que las dificultades de la vida hay que afrontarlas… que el tratamiento le da insomnio, que no le permite concentrarse para memorizar un texto, que ella quiere tener hijos algún día.
Me pregunto como sería el tratamiento de esa chica, si día a día se tiene que tomar una pastilla.
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Hola, Marlén:
La evidencia, como bien sabes, debe orientar la práctica clínica. Luego, ésta es en el día a día mucho más rica que lo la evidencia recoge. Pero marca los límites del campo de juego. El que no haya evidencia en el primer episodio significa exactamente eso: que no hay evidencia. No que no haya que tratar o no tratar al paciente. Eso lo decide el psiquiatra. Pero hasta ahora éste debe saber qué es lo que la Ciencia dice al respecto. Y lo que dice, bien por la complejidad de los pacientes, bien porque los ensayos clínicos tienen muchas carencias o bien, porque no podemos excluir que no haya diferencias con un placebo, es exactamente eso.
En cuanto a los inyectables, creo que no estamos de acuerdo. La adherencia depende mucho más que de una vía de administración u otra. No todo es tan sencillo. Y para ejemplo, tienes el de la esclerosis múltiple en el que son legión los pacientes deseosos de hacer el camino contrario: de la vía inyectable a la oral. No te discuto que es una estrategia más (una más) que puede funcionar perfectamente en un determinado perfil de paciente (que, de entrada, quiera pincharse). Pero fiar al pinchazo quincenal o mensual una mejora en la adherencia, no creo que sea adecuado. De hecho, los ensayos clínicos no han demostrado (y bien que se ha intentado) mejorar la adherencia con los antipsicóticos por vía parenteral. No obstante, insisto que hay un perfil de paciente en que podría ser muy útil.
En cuanto a los efectos adversos, quizá por las servidumbres del medio, no me he expresado bien: el perfil de efectos adversos de los distintos antipsicóticos varía. Como bien sabes, unos aumentan el peso, otros aplanan al paciente, otros interfieren más en la vida sexual de éste, etc. Es decir, hemos de tener en cuenta (como ocurre con los antidepresivos) las características del paciente y, en base a ellas, seleccionar el tratamiento que más se adapte a ellas. No hacerlo, predispone al fracaso terapéutico. Generalmente, por falta de adherencia al haber un rechazo al tratamiento (independientemente de la vía de administración). Un ejemplo claro es el uso de la risperidona en varones, donde la ginecomastia -que tantos millones le ha costado a Johnson and Johnson en litigios en USA- puede ser un efecto adverso inaceptable para muchos y factor limitante a la hora de aceptar un tratamiento (por la vía que sea).
En fin, mis opiniones tampoco están libres de sesgos. Yo no paso (de momento) consulta, pero tengo dos pisos más abajo al Equipo de Salud Mental con el que hay una relación fluida. Y el dichoso visado hace que a diario tenga la oportunidad de hablar con algunos pacientes y no pocos cuidadores. De momento, no es mucho. Pero menos da una piedra…
Un saludo y gracias por tu comentario.
CARLOS
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[…] para obtener respuesta a nuestras dudas, no tenemos más que leer la entrada de la semana de El Rincón de Sísifo. En ella Carlos Fernandez Oropesa reflexiona sobre el lugar que ocupan los antipsicóticos […]
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