Retomamos la actividad de Sala de lectura y para comenzar el curso hemos traducido/adaptado una entrada de uno de los blogs que se publican bajo el paraguas del BMJ titulada General practice clinical pharmacists: an opportunity to be innovative or cynical? El artículo de marras nos viene de perlas para ilustrar el debate de esta mañana en Twitter a cuenta de un tuit sobre este mismo tema, con un editorial de Drug and Therapeutic Bulletin como protagonista. El editorial muestra su apoyo a la iniciativa puesta en marcha por NHS England que da entrada al farmacéutico clínico de atención primaria en los equipos asistenciales del primer nivel asistencial. Como pudimos leer hace unos meses, dicha figura no es nueva en el Reino Unido, pues desde hace más de 20 años los farmacéuticos trabajan integrados en los equipos asistenciales, con competencias diversas. Lo más parecido en España a esta experiencia la encontramos en Galicia, tal y como nos contarán en unas semanas en el transcurso del XX Congreso de la SEFAP que este año se celebra en Santiago de Compostela.

Para los FAP éste es un tema apasionante que entronca con la creación de la especialidad de farmacia hospitalaria y de atención primaria, abriendo la puerta a una renovación de nuestra labor profesional. ¿Asistenciales, gestores, clínicos? Las distintas opciones -que no son excluyentes- abren el debate intra y extra muros de cómo queremos que sea el FAP del siglo XXI. Esto nos lleva a otro debate en el que nuestros compañeros de fatigas (médicos de familia, pediatras, enfermeros, gestores, pacientes…) están invitados a participar. Pero no nos precipitemos. Comencemos la casa por los cimientos y vamos a ver en qué consiste el proyecto que ahora inicia su andadura en Inglaterra…

«Unos recursos menguantes, una población envejecida, la multimorbilidad y unas exigencias en aumento son algunas de las razones que se suman para dar lugar a una carga de trabajo insostenible en la atención primaria. Como el RCGP señaló en su documento de trabajo, hay una necesidad urgente de desarrollar estrategias que puedan reducir con éxito dicha carga de trabajo al tiempo que se reducen al mínimo los riesgos para los pacientes.

En este sentido, el documento Blueprint for building the new deal for general practice del RCGP incluyó la petición de que se dejara tiempo a los médicos de familia para innovar, así como que se encontraran vías para liberar más tiempo para la atención a los pacientes. Dentro de ese apartado había un llamamiento específico para que se proveyera a los consultorios de financiación para probar que farmacéuticos clínicos trabajen codo con codo con los médicos de familia. NHS England, como parte del plan de acción para la plantilla de medicina general lanzó el Clinical Pharmacists in General Practice Pilot, respaldado por Health Education England, el Royal College of General Practitioners, el British Medical Association’s GP Committee y la Royal Pharmaceutical Society.

¿Qué es y qué hace un farmacéutico clínico?

El programa piloto de NHS England financiará en parte a aproximadamente 250 farmacéuticos clínicos en Inglaterra. No obstante, es importante tener en cuenta que solo 40-50 de los mismos tendrán una categoría senior (en función de los años de experiencia).

Como parte de su formación, los farmacéuticos clínicos reclutados entrarán en un programa de formación farmacoterapéutica en medicina de familia de 18 meses de duración, con el soporte del Centre for Pharmacy Postgraduate Education. Una oferta clave será la formación para pasar a ser un prescriptor no médico, aunque algunos farmacéuticos que entren en el programa puedan tener ya esta consideración. Los prescriptores independientes tienen la capacidad de recetar todos los medicamentos, incluso los fármacos regulados (excepto para el tratamiento de las adicciones). Se exigirá que todos los farmacéuticos clínicos de atención primaria contraten un seguro específico, algo que la mayoría ya tienen.

Se espera que las habilidades y la formación del farmacéutico clínico tengan un efecto directo en la atención presencial al paciente. La Royal Pharmaceutical Society lo ha ejemplificado con estudios de casos prácticos. Un día típico de un farmacéutico clínico puede empezar con la revisión y emisión de las recetas de crónicos, incluyendo la colaboración con pacientes u otros profesionales sanitarios sobre temas relacionados con la medicación. Algunos farmacéuticos también se dedican a la priorización clínica de los pacientes en sus consultorios u otros. Esto pueden comprender la revisión del estado del paciente y su medicación, concretamente en lo que se refiere a la adherencia y tolerabilidad de los medicamentos, pero también incluir oportunidades de deprescripción para reducir la polimedicación excesiva y los efectos adversos. Un farmacéutico clínico también puede extender algunas de estas funciones a la visita domiciliaria o la atención continuada.

Evidencias para los farmacéuticos clínicos en medicina de familia

El programa piloto de NHS England tiene una base evidencial relativamente pequeña, pero razonable, que tiende a anticipar su éxito. Una revisión sistemática de 38 ensayos clínicos aleatorizados que estudió la función de los farmacéuticos como integrantes de los equipos de atención primaria resultó favorable a su inclusión. En la mayoría de los estudios, los farmacéuticos fueron capaces de realizar una variedad de intervenciones; la mayoría de los estudios reportaron efectos positivos en al menos un resultado clínico. A pesar de algunas limitaciones (por ejemplo, la calidad de los estudios incluidos, uso de criterios indirectos de valoración, uso de estudios solo en inglés) las conclusiones globales de la revisión fueron positivas.

Otros estudios han destacado también los beneficios potenciales en términos de seguridad del paciente. El estudio británico PINCER (Pharmacist-led Information Technology Intervention for Medication Errors), un gran ensayo clínico controlado, aleatorizado por grupos, basado en médicos de familia, llevó a la conclusión de que la intervención del farmacéutico era efectiva en la reducción de una serie de errores de medicación en la atención primaria.

En Australia se está considerando un programa parecido. En un estudio cualitativo de los actores clave en la atención primaria australiana, se halló que los pacientes se sienten cómodos con la figura del farmacéutico clínico, y que lo consideran una parte integral del equipo asistencial. Las relaciones profesionales con los colegas también fueron positivas. Un hallazgo importante fue el efecto beneficioso de proporcionar confianza y retroinformación inmediatas a los clínicos, concretamente acerca de temas relacionados con la medicación. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el estudio puso de relieve los retos logísticos tales como la disponibilidad de espacio, así como la modificación de la conducta del médico de familia, que se deberán tener en cuenta en la prueba actual.

Conclusión

La visión a largo plazo de este programa piloto no debe verse como un sustituto de que los pacientes puedan ver a sus médicos de familia, ni como una solución a la necesidad de 8.000 médicos adicionales de aquí al 2020. Un presupuesto de 15 millones de libras también significa que solo un puñado de consultas se beneficiarán del él. Las consultas también deberán considerar cómo financiarán los costes laborales y otros cualesquiera asociados (aunque hay ejemplos de consultas que hacen un buen negocio con la contratación de farmacéuticos clínicos).

Dado el nivel de moral actual de los médicos de familia, no sería sorprendente y, hasta cierto punto, comprensible, que hubiera cierto cinismo ante esta prueba. Sin embargo, dadas las actuales cargas de trabajo, pocos discreparán de que el médico de familia necesita cambios y apoyo. Así, aunque no se debe ignorar el cinismo constructivo, tampoco se deben perder las oportunidades para innovar. El programa de los farmacéuticos clínicos de atención primaria puede tener algunas limitaciones, pero la posibilidad de que esta iniciativa disminuya la carga de trabajo de los médicos de familia y mejore la atención sanitaria, debe suscitar optimismo y reflexión». (Traducción/adaptación by Mercè Monfar)

Comentario: la expresión think outside the box es una invitación expresa a abordar los viejos problemas con nuevas perspectivas. La atención primaria española ha sido atormentada en las últimas décadas por unos recursos -de todo tipo- menguantes, una presión asistencial creciente y el cambio hacia modelos organizativos integrados en los que la palabra integración ha sido interpretada por algunos como absorción, fagocitación o claudicación.

Partiendo de la base de que la división de la atención sanitaria en niveles asistenciales es artificial, que el paciente es uno y se desplaza por el sistema en función de sus necesidades en cada momento, la atención primaria es fundamental para ordenar los flujos, hacerlos eficientes y, sobre todo, impulsar las actividades preventivas que un día comenzaron a escurrirse entre los dedos. En este contexto los roles profesionales se han mantenido prácticamente invariables en las últimas décadas. Justo cuando los cambios (demográficos, organizativos, asistenciales…) han arreciado, la otrora brillante atención primaria ha quedado relegada y, en no pocos casos, olvidada, menospreciada. En paralelo, los farmacéuticos de atención primaria hemos desarrollado nuestra labor con una cartera de actividades muy diferente en función del servicio de salud de que se trate. Poco tiene que ver lo que hacemos en Andalucía de lo que se hace en Madrid, País Vasco o Extremadura. Y todo ello pese a que las funciones vienen perfectamente definidas en el artículo 81 de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos.

La experiencia del NHS England supone una apuesta valiente e innovadora de abordar los problemas de siempre incorporando la figura del farmacéutico clínico de atención primaria a los equipos asistenciales, con funciones que dejan atrás su tradicional papel de consultor y gestor y se adentran en el abordaje del core de los problemas asociados al uso de los medicamentos: la conciliación de los tratamientos, la deprescripción, la prevención de los errores, la seguridad integral del paciente y, en definitiva, la mejora de la calidad asistencial y la eficiencia.

Para algunos, ver un farmacéutico en su centro pasando consulta y prescribiendo medicamentos puede constituir una imagen sacada de la peor de sus pesadillas. Pero los tiempos cambian y para ejemplo tenemos el paso de gigante que han dado los practicantes de antaño hacia la enfermería actual. La atención primaria necesita reinventarse y en este proceso, los farmacéuticos debemos lucir nuestro mejor perfil clínico, aportar nuestras mejores cualidades y no quedar confinados en los despachos. Solos, obviamente, no podemos. Pero a la hora de rediseñar la atención primaria del siglo XXI no podemos olvidarnos del FAP21. Ése del que pronto oiremos hablar…