(Osakidetza) Consenso para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica

dialogoEl pasado mes de septiembre hicimos en Sala de lectura una reseña de la revisión sistemática publicada en Annals of Internal Medicine que tuvo como objetivo revisar la evidencia para determinar los aspectos más sobresalientes de la eficacia y seguridad de los fármacos indicados en la prevención de fracturas. La investigación original, patrocinada entre otros por la AHRQ, estableció -desde el punto de vista evidencial– las claves sobre las que deben construirse los criterios de uso adecuado de los fármacos implicados. No obstante, las cosas no son tan fáciles, máxime en un tema en el que han confluido enormes intereses y el hacer (bueno, o no tanto) de varias especialidades, como traumatólogos, ginecólogos, reumatólogos, internistas y, como no, médicos de familia, por lo que la evidencia -que es razonablemente clara- ha servido de excusa -y no es el único caso- para recomendar una cosa y la contraria.

En esta tesitura, se hace necesario reunir a lo mejor de cada casa y llegar, sobre una sólida base evidencial, a un consenso para hacer una interpretación de la misma y redactar unos criterios de diagnóstico y tratamiento solventes. En el País Vasco, el Servicio Vasco de Salud/Osakidetza se ha puesto manos a la obra y fruto del esfuerzo de muchos se ha publicado el Consenso sobre la osteoporosis postmenopáusica en la CAPV que hoy es objeto de nuestro post, en el que hemos jibarizado el documento original para hacer una chuleta con lo básico. Así que, sin más preámbulo veamos sus interesantes recomendaciones. Son éstas…

¿Cómo se diagnostica? La osteoporosis queda definida como un factor de riesgo -que no enfermedad- para sufrir fracturas por fragilidad. La técnica de referencia para medir la DMO es la DEXA en cadera y columna vertebral. No se recomienda el cribado densitométrico por lo que la indicación se basará en criterios clínicos, recomendándose en caso de fractura previa por fragilidad, presencia de 2 factores de riesgo mayores o uno mayor más 2 menores:

Captura

¿A quién tratar? Los fármacos para la prevención de fracturas deberían indicarse en pacientes con un elevado riesgo de fractura, para lo cual podemos valernos de herramientas para orientar la toma de decisiones como el FRAX. El problema es que actualmente no hay definido un umbral diagnóstico o terapéutico para nuestra población, por lo que se recomienda seguir el siguiente algoritmo:

Captura1

Tratamiento no farmacológico: se basa en una adecuada ingesta dietética de calcio y vitamina D para lo cual es de utilidad la base de datos Red Bedca, ejercicio físico (al menos 30′ 3 veces en semana) dejar de fumar, un consumo moderado de alcohol (≥3 unidades/día son perjudiciales) y la prevención de caídas (se estima que el 90% de las fracturas de fémur se deben a caídas).

Tratamiento farmacológico:

a) Suplementos de calcio y vitamina D: se recomienda una ingesta de 1.000-1.200 mg de calcio y 800 UI/día de vitamina D, preferentemente a través de la dieta. En caso de usar suplementos de calcio se recomienda, por razones de seguridad, evitar dosis >500 mg en cada administración.
b) Bifosfonatos: sólo alendronato, risendronato y zoledronato han demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. No existen estudios comparativos entre ellos. Se recomienda utilizar alendronato por ser el más coste-efectivo. El zoledronato podría ser una alternativa cuando hay problemas de adherencia al tratamiento.
c) Denosumab: ha demostrado prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Se considera un fármaco de 2ª línea debido a su perfil de seguridad (menos conocido) y su coste.
d) Moduladores selectivos del receptor estrogénico: raloxifeno y bazedoxifeno no han demostrado reducir el riesgo de fracturas no vertebrales. Se recomiendan como 3ª línea de tratamiento, si no se toleran los bifosfonatos ni denosumab. Podrían estar indicados en mujeres con alto riesgo de fractura y de cáncer de mama receptor estrogénico positivo.
e) Teriparatida: no ha demostrado eficacia en la reducción de fracturas de cadera. Podría reservarse para mujeres postmenopaúsicas con osteoporosis severa (T score <-2,5) y al menos una fractura por fragilidad en la que otros tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces (aparición de fracturas a pesar del tratamiento).
f) Ranelato de estroncio: su uso debe restringirse a pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas que no puedan utilizar ninguna otra alternativa terapéutica y no presenten antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o cerebrovascular. Tampoco debe utilizarse en pacientes con HTA no controlada.

Vacaciones terapeúticas con bifosfonatos: es razonable considerarlas en pacientes de bajo riesgo, en base a los resultados de los estudios FLEX, HORIZON y VERT, en las siguientes condiciones:

Captura2

Costes:

Captura3

Comentario: nos hubiera gustado presentar una guía de práctica clínica basada en la evidencia, hecha con metodología GRADE y una calificación cum laude, Agree en mano. De momento, no la tenemos, pero sí un consenso en el que los representantes de las sociedades implicadas en el manejo de la osteoporosis postmenopáusica -con la inestimable colaboración, entre otros, de los farmacéuticos de atención primaria y hospitalaria- han hecho un esfuerzo para interpretar la evidencia actual y construir sobre su base, unas recomendaciones para el uso adecuado de los fármacos indicados en la prevención de fracturas.

A los profesionales sanitarios del SAS -imagino que como los de otros servicios de salud- les sonará la música de dichas recomendaciones, que tienen a alendronato monofármaco como primera opción del tratamiento farmacológico. Así pues, sin olvidarnos nunca del tratamiento no farmacológico, en el que destaca la prevención de caídas, alendronato es -cuando está indicado- una opción de tratamiento segura, eficaz y coste-efectiva. Existen otras opciones, claro está. Pero que sepamos, no son más eficaces (algunas, menos) ni más seguras (algunas, mucho menos) ni más económicas (algunas muchísimo menos).

Con las mimbres de este consenso y a sabiendas que las guías tampoco son garantía de pureza evidencial, tenemos criterios claros y sólidos para actuar con solvencia  a la espera de que NICE y SIGN -entre otros- actualicen sus recomendaciones.

Fue Calderón de la Barca quien dijo aquello de afortunado es el hombre que tiene tiempo para esperar. Bien cierto es. Por eso, mientras nuestras guías de cabecera se recomponen, este consenso nos da el aire que necesitábamos…

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12 comments

  1. Lo de los consensos está muy bien, te los explican para aplicarlos en Primaria y tú diligentemente vas y los sigues. Sin embargo luego te das cuenta que sólo los siguen los pánfilos como tú, porque en el hospital pasan del consenso y se ponen a pedir las densitometrías sin aplicar protocolo ni algoritmo alguno, aplicando la evidencia l’oreal= “porque yo lo digo” y of course, ponen el tratamiento que les parece, para nada alendronato baratuno, si acaso con vitaminaD pegado y le añaden un combinado de calcio+vitamina D(Duplicidad).
    Yo creo que les gusta hacernos los protocolos para que los tontos de Primaria nos creamos importantes y , fijaté, nos han tenido en cuenta, y luego siguen haciendo lo que les da la gana, total, a quien le miran lo recetado es a nosotros, a ellos ya se sabe….

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    1. Hola May:

      Hubiera suscrito tu comentario sin pestañear hace unos años. Pero desde hace 2 trabajo en un Área Sanitaria, a caballo entre los especialistas de primaria y los de hospitalaria y mi experiencia no es ésa, ni mucho menos. Aún queda algún médico excelso (generalmente, los menos informados) del tipo “porque yo lo valgo” o “la evidencia soy yo” pero son pocos. En general, su actitud es dialogante, constructiva y con la humildad intelectual suficiente para seguir avanzando en su carrera profesional. La prueba más palpable es éste consenso, aunque hay otras, como el grado de prescripción electrónica, por principio activo o el avance conseguido en la puntuación en los índices de calidad de la prescripción por los especialistas hospitalarios en Andalucía.

      Se ha avanzado en este sentido mucho en poco tiempo, aunque admito que queda aún mucho por hacer.

      Un saludo y gracias por tu comentario.

      CARLOS

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    1. Hola Rafael:

      En el original se dice a propósito del FRAX, literalmente, que “no hay umbral ni diagnóstico, ni terapéutico definido en nuestra población (…) aunque en este momento está en proceso de validación” (pág.3). Imagino que se referían al documento que tú aportas.

      Muchas gracias por tu comentario y un saludo.

      CARLOS

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  2. Hola a todos, soy Concha Mendoza participante en nombre de Osatzen como médico de familia en este consenso realizado en la CAPV. Agradeceros la difusión y los comentarios, ya que ha costado mucho sacarlo adelante.
    Seguro que no es el consenso de los “primaristas” al 100% pero creo que es asumible por nosotros, y también que el que un grupo de personas con visiones diferentes se hayan podido poner de acuerdo, todos cediendo y ganando algo, supone un paso importante y un modelo a seguir en el manejo de otras patologías.
    Le diría a May que si este consenso lo hubiéramos hecho solo nosotros, nuestros compañeros de otras especialidades seguro que hubieran pasado mucho de seguirlo. Pero al realizarlo de esta forma, en cierto sentido “todos” nos comprometemos a cumplirlo, por supuesto no en su totalidad, ya que la individualización de los tratamientos y el sentido común debe primar ante todo.
    Un saludo

    Concha

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  3. Siento haber estado un poco dura en mis afirmaciones, pero es que no me fío mucho de las comparticiones hospital-primaria.
    Respecto al consenso, nosotros hicimos uno parecido que se instauró el año pasado, que nos llevaba bastante tiempo en consulta hacerlo, entre rellenar el Frax, pasarlo a pdf e insertarlo en la historia, rellenar la solicitud de DMO y explicar a la paciente. Total, bastante entretenido con las consultas como están. Muchos no pasaban los pdf o sencillamente no sabían ni qué era lo del pdf-creator(aunque teníamos un largo vídeo explicativo) y no pedían las DMO que deberían pedirse; y ya ni me imagino a los de hospital haciendo todo éso, de hecho, creo que han seguido pidiendo las Dmo sin aportar resultados de FRAX. Si yo tengo que pasar el quinario del papeleo, porque es Nuclear quien decide si la hace o no (¿las habrá negado a especializada?), y otros no, al final no se van a pedir, luego ¿entonces?.
    Yo he seguido viendo cómo en hospital se piden igual que antes, en los servicios implicados, por lo menos en mi centro (tengo a los del hospital en la planta de arriba), y en cuanto al tto, es cierto que se ha mejorado la prescripción de alendronato, pero según que servicio.
    Yo estoy a favor de este tipo de consensos siempre que TODOS hagan lo mismo, pero si primaria tiene que pasar papeleo los otros también, y si nuclear decide, que lo haga para todos, y que no permita que las peticiones de recientes menopaúsicas de 50 años sin factores de riesgo se hagan las DMO sin rechistar porque llegan de gine o reuma y tú buscando el frax y el pdf creator…

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    1. Hola, Lucía:

      El calcio no está exento de reacciones adversas (algunas graves) por lo que, como has visto, lo que hoy se recomienda es que las necesidades se cubran con la dieta y, se recurra a los suplementos sólo en caso de que esto no sea posible, con dosis moderadas. Puedes ampliar esta información aquí: http://elrincondesisifo.es/2013/10/22/n-eng-med-j-suplementos-de-calcio-para-la-prevencion-de-fracturas/

      Gracias por tu comentario. Un saludo.

      CARLOS

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