Algunos clínicos se decepcionan cuando la evaluación de un fármaco acaba con la frase no aporta nada nuevo. Esta decepción es fruto, en ocasiones, de una lectura en diagonal de los informes de evaluación o de la simple lectura de la letra gorda. No obstante, cuando uno entra en los entresijos de un nuevo fármaco va descubriendo piezas de un enorme puzzle que no siempre tienen un fácil encaje. En este orden de cosas, hoy vamos a dedicar el post a la O-desmetilvenlafaxina, cuyo nombre artístico -desvenlafaxina- (Pristiq, Pfizer) no oculta que es un metabolito de la venlafaxina cuya comercialización se ha producido tras caducar la patente de ésta, con el legítimo objetivo comercial (ya veremos más adelante si farmacoterapéutico) de taponar la hemorragia en las ventas causada por la competencia de los genéricos.

Reconocemos que, aunque sabíamos de las andanzas de desvelafaxina en nuestro entorno, no creíamos que iba a tener cabida en un mercado tan maduro como es el de los antidepresivos. Craso error, una vez más. Por lo que nos hemos puesto manos a la obra para desentrañar los secretos que esconde su expediente científico que, ya lo adelantamos, guarda alguna que otra sorpresa…

¿Qué es? Desvenlafaxina es un inhibidor dual de la recaptación de serotonina y norepinefrina, que actuaría aumentando la concentración sináptica de ambos. Es el tercer fármaco de este tipo comercializado en España, tras duloxetina y venlafaxina, fármaco éste con el que guarda una estrechísima relación al ser su principal metabolito activo, producido por mediación del isoenzima CYP2D6. En nuestro país está autorizado, según la ficha técnica, en el tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos.

Desvenlafaxina (izquierda) metabolito activo de venlafaxina (derecha)

¿Qué evidencia avala su uso? Una búsqueda en PubMed con el siguiente filtro ((«O-desmethylvenlafaxine»[Supplementary Concept] OR «O-desmethylvenlafaxine»[All Fields] OR «desvenlafaxine»[All Fields]) AND («depressive disorder, major»[MeSH Terms] OR («depressive»[All Fields] AND «disorder»[All Fields] AND «major»[All Fields]) OR «major depressive disorder»[All Fields] OR («major»[All Fields] AND «depressive»[All Fields] AND «disorder»[All Fields]) OR «major depressive disorder»[All Fields] OR «depressive disorder»[MeSH Terms] OR («depressive»[All Fields] AND «disorder»[All Fields]) OR «depressive disorder»[All Fields] OR («major»[All Fields] AND «depressive»[All Fields] AND «disorder»[All Fields]))) AND Clinical Trial[ptyp] nos permitió localizar 34 referencias, de las cuales excluimos, tras la lectura del resumen, 19 por distintos motivos (estudios abiertos, farmacocinéticos, de interacciones…). Las otras 15 son ensayos clínicos aleatorizados, generalmente de corta duración (8 semanas en 11 de ellos) en los que se ensayaron una o varias dosis de desvenlafaxina (entre 50-400 mg/día) con pocos participantes (<1.000 en todos los casos) y en los que la variable de resultado principal fue, con la excepción de un estudio, el impacto sobre la escala de Hamilton (variable subrogada).

¿Es seguro? El perfil de seguridad de desvenlafaxina es muy similar -como no podía ser de otra forma- al de venlafaxina. Destacan, para la dosis de 50 mg- las náuseas (22%) cefalea (20%) vértigo (13%) sequedad en la boca (11%) y diarrea (11%). Otros efectos adversos recogidos en los ensayos clínicos incluyen: insomnio, aumento de la presión arterial, disfunción sexual e incremento de la frecuencia cardíaca y los niveles de colesterol y triglicéridos, entre otros.

¿Es eficaz? En 4 de los estudios recogidos anteriormente, los resultados fueron negativos. Algunos autores han calificado los resultados de poco consistentes y, en cualquier caso, el expediente científico es mediocre. Así, brillan por su ausencia los estudios comparativos, de tal forma que a día de hoy tenemos evidencia de que desvenlafaxina es más eficaz que un placebo (en las condiciones en que ha sido investigada) pero no de que sea más eficaz que venlafaxina u otros antidepresivos. Por otra parte, es importante señalar que el aumento de la dosis incrementa la incidencia de reacciones adversas sin que, de la otra mano, se haya demostrado una mejora de la eficacia clínica. La dosis recomendada de este fármaco es 50 mg/día. Actualmente no hay evidencia de que los pacientes que no responden a dicha dosis lo haga a dosis superiores. Aún así, la ficha técnica autoriza un margen de dosis entre 50-200 mg/día.

Otros aspectos de interés Desvenlafaxina fue autorizada por la FDA en 2008, aunque con algunos requisitos especiales. En Europa, el informe de la EMA dice, literalmente, lo siguiente: The benefit-risk of desvenlafaxine is not positive. The overall efficacy documentation is not convincing. Relative to the mother compound venlafaxine, desvenlafaxine appears less effective with a similar safety and tolerability profile. Con semejantes conclusiones, el laboratorio promotor retiró la solicitud de autorización centralizada y siguió una estrategia alternativa: conseguir la autorización nacional, razón por la cual está disponible (y financiada) en España desde 2013.

Comentario La aparición de desvenlafaxina en el mercado responde a la necesidad de Pfizer (en su día, Wyeth) de conservar su cuota de mercado tras la caducidad de la patente de venlafaxina y la presión de los genéricos que, habitualmente, compiten disminuyendo -con igual calidad, de lo cual es garante la AEMPS– los precios. Así, hoy día un envase de venlafaxina retard 75 mg 30 cápsulas ronda los 9,6 €, mientras que un envase de desvenlafaxina 50 mg 28 comprimidos está en 23,17 €. O lo que es lo mismo, deslizar la prescripción al nuevo medicamento supone aumentar los costes en 2,4 veces. La cuestión es ¿merece la pena la inversión? La respuesta, a tenor de lo leído es que no.

Para más inri en algún lugar hemos leído el siguiente comentario que añade, a las dudas que emanan del expediente científico del fármaco, su impostura desde un punto de vista farmacoterapéutico: la clave de utilizar un ISRSN está en su efecto dual (serotoninérgico y noradrenérgico). En el caso de venlafaxina el efecto noradrenérgico no se alcanza hasta dosis superiores a 150 mg, pero con desvenlafaxina no se sabe cuál sería esta dosis. Es de esperar que, en base a los datos farmacocinéticos, esto suceda a 120 mg -dosis equipotente a 150 mg de venlafaxina-, sin embargo esto es algo que de momento se desconoce. Si se utiliza desvenlafaxina a dosis insuficientes su efecto será únicamente como ISRS, pero probablemente con peor perfil de seguridad y un coste más elevado que los ya conocidos ISRS.

Con todas estas mimbres cabría preguntarse, como han hecho otros, qué tiene que ocurrir en España para que un medicamento no encuentre sistemáticamente las puertas de la autorización y la financiación abiertas. Claro que también podríamos preguntarnos si hay puertas. O cómo un fármaco en estas condiciones sale al mercado con semejante precio. Dejamos estas preguntas en el aire para que nuestros lectores las rumíen en la intimidad. A nosotros no se nos ocurre ninguna contestación que no choque de frente con el Código Penal. Así que, por prudencia, lo dejamos aquí y pasamos página, pero antes se nos ocurre una postrera pregunta ¿cómo es posible que algunos profesionales prescriban este fármaco? Y ésa es, en última instancia, querido lector, la cuestión…