La semana pasada las aguas del BMJ bajaron turbulentas debido a la polémica generada por las afirmaciones contenidas en dos artículos publicados, referentes a la seguridad de las estatinas, que han resultado ser erróneas y exageradas. El lío que hay ahora mismo en el Reino Unido con este asunto es tal que incluso la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency ha publicado una nota aclarando que, actualmente, el coeficiente beneficio/riesgo de las estatinas es favorable. Como éste es un tema que nos interesa especialmente, hemos traducido/adaptado el editorial firmado por Fiona Godlee -directora del BMJ- en el cual coge el toro por los astifinos cuernos en aras de la transparencia y da una explicación pública de lo sucedido. No te pierdas sus argumentos. La discusión, está servida…

«En octubre del año pasado, publicamos un artículo de John Abramson que cuestionaba la evidencia que respalda la idea de extender el uso rutinario de las estatinas a las personas de bajo riesgo cardiovascular. Abramson et al. reanalizaron los datos de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Su opinión era que los beneficios de las estatinas en dichas personas era menor del que se había dicho y los riesgos, mayores.

En sus conclusiones y en el recuadro del resumen afirmaban que los efectos adversos de las estatinas tenían lugar en el 18-20% de las personas que las tomaban. La figura se repitió en otro artículo publicado la misma semana en el BMJ por Aseem Malhotra et al. El BMJ y los autores de ambos artículos han advertido ahora que el contenido de la figura es incorrecto, por lo que se ha publicado una corrección y retirado esas afirmaciones. Las correcciones explican que, aunque el 18-20% se basaba en las conclusiones del estudio observacional de Zhang et al. referenciado -que decía que «la tasa de efectos adversos notificadas era de casi el 18%- los artículos del BMJ no tuvieron la suficiente prudencia al no tener en cuenta el carácter no controlado de los datos.

Este editorial tiene como objetivo comunicar a lectores, medios de comunicación y público en general la retirada de estas afirmaciones, de tal forma que los pacientes que pueden beneficiarse de las estatinas no sean desalentados, erróneamente, a iniciar o continuar el tratamiento por una preocupación exagerada por los efectos adversos.

La verdadera incidencia de los efectos adversos de las estatinas en personas de bajo riesgo continúa en discusión. Los datos compilados por la CTT Collaboration muestran que la tasa de los mismos es similar en los brazos de fármaco activo y placebo de los estudios con estos fármacos. No obstante, la generalización de lo resultados desde los ensayos clínicos a la población es compleja debido a la selección que se hace de los pacientes; por ejemplo, se excluyen los ancianos, los pacientes pluripatológicos o con potenciales interacciones farmacológicas y las mujeres. Además, cuando comparamos los informes completos de los estudios clínicos con los publicados en las revistas médicas, vemos que sólo recogen una pequeña proporción de efectos adversos. El acceso a los datos completos de los ensayos clínicos con estatinas  ayudaría a determinar la tasa de efectos adversos graves en el grupo tratado con estatinas y el control; no obstante, en su corrección Abramson et al. afirman que esto probablemente no sea de utilidad para determinar la frecuencia de los efectos indeseables menos graves asociados a las estatinas.

A los lectores les gustaría saber cómo llegan a publicarse afirmaciones erróneas, por qué nos ha llevado 7 meses desde su publicación corregirlas y qué otras medidas estamos considerando.

El artículo de Abramson fue revisado por pares. Los comentarios de los revisores están publicados, con su permiso, como contenido extra en la web. El original decía que Zhang et al. encontraron que «el 18% de los pacientes tratados con estatinas habían interrumpido el tratamiento debido a los efectos adversos». Esto fue una mala interpretación de los datos de Zhang que no fue sometida a una revisión por pares o de los editores. Durante el proceso de revisión los autores dieron  más verosimilitud a la figura del 18% en sus conclusiones, redondeado el dato hasta «cerca del 20%» en el recuadro del resumen. El artículo revisado con estos cambios no fue objeto de revisión externa alguna. Esta es la parte del proceso que ahora estamos analizando.

Escribir, revisar y editar son procesos humanos sujetos a error, que es por lo que tenemos que estar y estamos preparados para corregir las cosas que hemos visto que están mal. Fuimos alertados del error por Rory Collins, profesor de medicina y epidemiología en la Universidad de Oxford y jefe de la CTT Collaboration, cuyos datos fueron reanalizados por Abramson et al. Collins me visitó en el BMJ a principios de diciembre, posteriormente trasladó el asunto a los medios de comunicación británicos a finales de marzo y finalmente recogió sus objeciones en una carta dirigida a mí, para que no fuera publicada, el 31 de marzo. Él declinó varias peticiones para que enviara una respuesta rápida o una carta para su publicación. Otros sí realizaron respuestas rápidas cuestionando la figura del 18-20% que fueron respondidas por ambos grupos de autores. Entre tanto, los editores del BMJ buscaron desmenuzar la evidencia contenida en el documento de Zhang y estuvieron de acuerdo en redactar una corrección con los autores, quienes han colaborado en este proceso. El texto de la corrección, que incluye una interpretación complementaria de los datos de Zhang, ha sido revisado por pares.

¿Es suficiente en este caso la corrección? Collins piensa que no y ha solicitado la retracción de ambos artículos. Las guías del Committee on Publication Ethics establecen que las revistas deben considerar la retracción de una publicación si hay una clara evidencia de que los resultados son poco fiables, como resultado de un error honesto o una mala praxis. La cuestión en este caso es si el error es suficiente para la retracción, dado que las afirmaciones incorrectas fueron en ambos casos secundarias al objetivo principal del artículo. En el caso de Abramson et al. éste se centraba en mostrar que los datos del CTT no pudieron demostrar que las estatinas reducen el riesgo total de muerte en personas con un riesgo cardiovascular <20% a 10 años. En el de Malhotra el objetivo fue que las grasas saturadas no son la principal causa de enfermedad cardíaca.

No obstante, como directora responsable de la publicación de los artículos, tengo un interés particular en no retractar los artículos a menos que los motivos para hacerlo estén totalmente claros. Así, he decidido que lo correcto es transferir la decisión a un panel independiente. Iona Health, primera mujer presidenta del Royal College of General Practitioners y del comité de ética del BMJ, ha accedido a dirigir este panel cuyos miembros incluirán a personas sin intereses en esta polémica que sean expertos en metodología de ensayos clínicos y estudios observacionales y en el diseño y elaboración de políticas editoriales y retracciones.

Entre tanto, el BMJ continuará debatiendo las importantes cuestiones en ambos artículos: si el uso de estatinas debe extenderse a una amplia población de personas debajo riesgo cardiovascular y el papel de las grasas saturadas en las cardiopatías.

Colofón: del texto anterior queremos destacar 3 ideas. En primer lugar, es evidente que el BMJ ha errado en el proceso de revisión de los artículos de marras, lo que requiere que dicho proceso sea, a su vez, revisado. Otra idea importante es que el coeficiente beneficio/riesgo de las estatinas es favorable. Pero sólo lo es para los pacientes de mayor riesgo (prevención secundaria y, en su caso, primaria de alto riesgo) y por último, no creemos que el big fail cometido sea suficiente para retirar unos artículos cuyo objetivo no era hablar de la seguridad de las estatinas, sino de su eficacia.

Dicho esto, el editorial objeto del post de hoy nos parece un ejercicio de transparencia y humildad intelectual del que muchos podrían (podríamos) tomar nota. Hasta el mejor escribano echa en su vida algún borrón y el BMJ no iba a ser una excepción a esta inquietante regla. A la espera de nuevas noticias no podemos olvidar que todo este lío tiene su origen en el polémico borrador de la guía de lípidos del NICE que propone bajar el dintel de riesgo en prevención primaria, con argumentos tan peregrinos como que las estatinas son ahora muy baratas. Al parecer, de escribanos está el mundo lleno. Y el NICE no está tampoco exento de darle un codazo al tintero aunque, sinceramente, esperamos que ni la tinta –ni la estatinas– lleguen al río…