Se ha publicado en The Journal of the American Medical Association un interesante ensayo clínico que ha tenido como objetivo comparar la efectividad de dos antipsicóticos administrado por vía parenteral: palmitato de paliperidona y decanoato de haloperidol (éste, no disponible en España). A la paliperidona inyectable dedicamos un post hace unos meses en cuyo comentario afirmábamos que era un fármaco comercializado justo al acabar la patente de risperidona (ambos del mismo laboratorio) cuyo éxito parece más producto de una brillante estrategia comercial, que una innovación con beneficios claros para los pacientes. ¿Hará este estudio que cambiemos de opinión? ¿es realmente, paliperidona depot, un fármaco clínicamente superior a los antipsicóticos típicos? Pasa, lee el resumen que hemos preparado del estudio y saca tus propias conclusiones…

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (no se describe el método de aleatorización) doble ciego (no se describe el método de enmascaramiento) en el que 311 pacientes adultos (edad entre 18-65 años) diagnosticados de esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo (DSM-IV revisado) fueron asignados a un grupo tratado con decanoato de haloperidol (25-200 mg; n=154) o palmitato de paliperidona (39-234 mg; n=157) al mes, administrados por vía parenteral, durante 24 meses. La variable de resultado principal fue el fracaso terapéutico, definido como el ingreso psiquiátrico, la necesidad de estabilizar una crisis, un incremento sustancial de la frecuencia de las visitas en pacientes ambulatorios, la decisión clínica de que el tratamiento antipsicótico oral no puede interrumpirse a las 8 semanas de haber iniciado el uso de inyectables de acción prolongada -debido a una respuesta terapéutica inadecuada- o la decisión clínica de interrumpir el antipsicótico inyectable asignado debido a un beneficio terapéutico insuficiente. Las variables secundarias más importantes fueron los efectos adversos de la medicación antipsicótica. Análisis por intención de tratar.

Resultados: no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de fracaso terapéutico de ambos fármacos (HR ajustada: 0,98; IC95% 0,65-1,47). Experimentaron dicho fracaso el 33,8% de los tratados con paliperidona y el 32,4% de los tratados con haloperidol. En promedio, los primeros ganaron peso (2,17 kg; IC 95% 1,25-3,09) y éstos lo perdieron (-0,96 kg; IC95% -1,88 a -0,04). Así mismo, los pacientes tratados con paliperidona registraron valores de prolactinemia significativamente mayores que los tratados con haloperidol. No obstante, éstos sufrieron un incremento significativamente mayor en las escalas de acatisia (0,73; IC 95% 0,59-0,87 vs 0,31; IC95% 0,31-0,58; p=0,06).

Conclusión de los autores:  palmitato de paliperidona, respecto a decanoato de haloperidol, no produjo una diferencia de eficacia estadísticamente significativa en pacientes adultos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos, pero se asoció con más aumento de peso y mayores incrementos de la prolactinemia, mientras que éste  se asoció a mayor acatisia. Sin embargo, los intervalos de confianza no permiten descartar la posibilidad de una ventaja clínicamente significativa del palmitato de paliperidona.

Fuente de financiación: National Institute of Mental Health

Comentario: este estudio, que ha gozado de financiación pública es una muestra de la evidencia que necesitamos para orientar la toma de decisiones de los clínicos. Realizado en 22 centros norteamericanos con algo más de 300 pacientes, ha ido al core de la cuestión planteando si, como repite el mantra de la promoción, palmitato de paliperidona es superior a decanoato de haloperidol en una variable de resultado de indudable interés para los paciente, como es el fracaso del tratamiento. Los resultados negativos para paliperidona inyectable, incapaz de superar al viejo haloperidol no deberían sorprender a aquéllos que conocen el estudio CATIE o quienes leyeron la reseña que hicimos de la revisión sistemática publicada por The Lancet el año pasado.

Otra cuestión relevante, recogida en el editorial que acompaña al estudio, son las dosis (bajas) a las que se ha utilizado el haloperidol, a diferencia de las empleadas en los estudios  patrocinados por la industria, lo que claramente sesga los resultados de seguridad a favor del fármaco promocionado, táctica que es sobradamente conocida.

Pero vamos al grano: ¿qué mensajes podemos trasladar a los clínicos con lo que ya sabíamos y lo que este estudio aporta? En primer lugar, que la evidencia no confirma la superioridad de la vía parenteral sobre la oral, ni de los fármacos denominados por el marketing atípicos vs los típicos en términos de eficacia (excepción hecha de clozapina). No obstante, hay diferencias -como ocurre con los antidepresivos- en el perfil de seguridad y éste puede ser un elemento clave en la selección de medicamentos, en un marco de toma de decisiones compartida (como advierte la recientemente actualizada guía de práctica clínica del NICE que aquí comentamos). Por último, como ocurre con otros fármacos, forzar la dosis de los antipsicóticos puede producir un aumento marginal de la eficacia que es eclipsado por el incremento de los efectos adversos.

Acabamos por hoy: los médicos cuya práctica descansa en recomendaciones de uso adecuado de los medicamentos basadas en la mejor evidencia disponible, encajarán los resultados de este y otros estudios aquí referenciados sin sorpresas. A los sorprendidos, les queremos recordar, con todo nuestro cariño, los principios de la prescripción prudente que, visto lo visto, continúan siendo una necesidad…