MBE o el largo camino desde el papel a la práctica clínica

dilemaLa historia de la Medicina Basada en la Evidencia nace del empeño de varios epidemiólogos clínicos, entre los que destacamos a David Sackett y Brian Haynes en integrar los resultados de la investigación científica al quehacer médico y a la toma de decisiones. Las primeras publicaciones sobre MBE datan de los años 80 en el Canadian Medical Association Journal y tenían como objetivo fomentar la lectura crítica de los estudios publicados en las revistas biomédicas. El término Evidence Based Medicine -cuya nefasta traducción al castellano/español es la que todos utilizamos habitualmente- fue acuñado en 1990 por Gordon Guyatt quien, un par de años más tarde comenzó a publicar en The Journal of American Medical Association una serie de artículos que quedaron recogidos en una obra de culto titulada Users’ Guides to the Medical Literature.

Actualmente la MBE se define como el uso explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones. Con esta definición en la mano, queda claro que la clave es decidir cuál es la mejor evidencia disponible para tomar una determinada decisión que, a nuestro juicio debe cumplir, al menos, 4 requisitos: ser de índole científica, completa, objetiva y actual. Como muchos de vosotros sabéis, la evidencia está jerarquizada, siendo la propuesta de Haynes -conocida como pirámide 5S- una de las más extendidas por su utilidad práctica. Y cada tipo de estudio cuenta con diversas herramientas con las que analizar su calidad metodológica.

Los detractores de la MBE la acusan de ser un movimiento propio de amanuenses que, lejos de la práctica clínica, pretenden imponer su visión, olvidando que la toma de decisiones clínicas debe considerar otros elementos de juicio tan importantes como la evidencia, como son la experiencia previa de quien tomará la decisión, las circunstancias en que ocurre la situación clínica (incluyendo costes, recursos disponibles y situación clínica general) así como las preferencias y valores del paciente involucrado o su familia. Practicar una Medicina basada en la mejor evidencia disponible exige, como mínimo, estar al día, lo que a su vez supone manejar con soltura las fuentes de información, tener habilidades de lectura crítica de la literatura científica y de evaluación de su calidad. Un reto difícil para afrontar de forma individual y que, por tanto, es aconsejable abordar desde la óptica de un equipo multidisciplinar.

En nuestra vertiente de lo que ahora se denomina content curation (aunque preferimos selección o edición de contenidos) hoy traemos a este blog 3 documentos, clave en sus respectivas áreas, que han sido elaborados siguiendo un cuidadoso procedimiento metodológico y con recomendaciones claras para hacer una MBE práctica. Pasamos a glosarlos brevemente:

1.- (SIGN) Treament of Primary Breast Cancer: guía de práctica clínica, actualización de una anterior, que se centra en el tratamiento del cáncer de mama y, más concretamente, proporciona recomendaciones basadas en la mejor evidencia actual sobre el abordaje quirúrgico, quimioterápico y radioterápico del tipo de tumor más frecuente, hoy día, en las mujeres occidentales.

2.- (AHRQ) Treatment of Depression During Pregnancy and the Postpartum Period: aún en fase de alegaciones, este tiene como objetivo, partiendo de una revisión sistemática de la literatura, evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico de la depresión en las mujeres durante el embarazo y el puerperio. Sin duda sus conclusiones, por acción u omisión, no dejarán indiferente a nadie.

3.- (Guía Salud) Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con linfoma de Hodgkin: esta guía, elaborada en España, proporciona recomendaciones basadas en la evidencia o, cuando ésta no está disponible en el consenso profesional para mejorar el tratamiento de este tipo de linfoma de células B, con especial atención a los aspectos controvertidos acerca de cuál es la mejor estrategia de tratamiento que aúne la máxima eficacia curativa con la menor toxicidad derivada de la quimioterapia y radioterapia que reciben estos pacientes.

Y concluimos: a nadie se le escapa que hoy día, el torrente de información que la Red pone a nuestra disposición produce tanto ruido que, a priori, parece imposible hacer una Medicina basada en criterios con fundamento científico. Esta engañosa apariencia se desvanece cuando el profesional de la salud adquiere unas nociones y habilidades básicas acerca de cómo buscar y dónde y cómo evaluar lo que encuentra. A algunos clínicos, estas tareas les pueden parecer impropias de su condición, pero nada más lejos de la realidad, ya que ignorarlas es chapotear en un río revuelto en el que, ajenos a los pacientes, siempre pescan los mismos pescadores…

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5 comments

  1. La MBE fue y es una herramienta muy útil para poner un poco de orden en mi cabeza cuando terminé la residencia. Me enseñó a tener mentalidad crítica y a tener una metodología para evaluar los artículos de las revistas. Tiene sus carencias, como tú bien comentas. Creo que la metodología GRADE representa un paso adelante y propone soluciones para algunas de ellas. Tiene en cuenta costes, y preferencias de clínicos y pacientes. Aún así, nos seguimos topando con el problema principal: la evidencia disponible es, casi toda, la que la industria te proporciona, ya que es la que financia la gran mayoría de ensayos clínicos. Seguimos sin encontrar soluciones (aunque para algunos no es un problema) al “ghost writing”: la industria diseña y realiza el ensayo clínico y uno o varios médicos de prestigio ponen su nombre. En una interesantísima revisión, se estimó que el “ghost management” se producía en el 75% de los ensayos patrocinados por la industria ( http://dx.plos.org/10.1371/journal.pmed.0040019 ). ¡Un 75% es una barbaridad! . Y esta es gran parte de la evidencia que utiliza la MBE.

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    1. Hola, Sebastián:
      El “fantasmeo” en las publicaciones es bastante preocupante y difícil de erradicar mientras haya profesionales que vendan su firma por un puñado de dólares (y euros). Lo que sí es posible que se erradique en un futuro no muy lejano es el sesgo de publicación (al que he dedicado alguna que otra entrada como ésta https://elrincondesisifo.wordpress.com/2010/03/11/bmj-el-sesgo-de-publicacion-una-amenaza-para-las-revisiones-sistematicas/ y otra cuyo protagonista era la reboxetina) gracias a iniciativas como Alltrials que, en otros países, se están tomando bastante en serio. Aquí… menos.
      Un saludo.
      CARLOS

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