En las últimas semanas, se han publicado numerosos artículos en relación a la toxicidad de los opioides con datos, procedentes de EE. UU. muy alarmantes. Por ejemplo, los relativos a 2010 revelan que las muertes por sobredosis de medicamentos de prescripción han aumentado por undécimo año consecutivo. Dicho aumento está liderado por los opioides, cuyo uso inadecuado parece haberse convertido en un problema de Salud Pública. Para atajarlo, se han tomado diversas medidas. Por ejemplo, un panel de expertos de la Food and Drug Administration ha propuesto algunas de tipo administrativo, mientras que en otros ámbitos se han promovido intervenciones encaminadas a informar y formar a los usuarios y sus cuidadores sobre cómo actuar en caso de sobredosis.

Conscientes de que los últimos datos de los Centers for Disease Control and Prevention cifran en aproximadamente 16.000 el número de muertes anuales asociadas a la sobredosis por opioides, las autoridades sanitarias se han puesto manos a la obra. Como es sabido, nuestro sistema sanitario guarda -de momento- pocos paralelismos con el norteamericano, por lo que han sido los gobiernos locales, como los de Washington o Nueva York los que han tomado la iniciativa. A continuación, vamos a centrarnos en la propuesta de los dirigentes de la ciudad neoyorquina, que tiene su origen en un interesantísimo documento anterior, para promover el uso adecuado de los opioides. Se centra en 9 puntos que presentamos, con el ánimo de promover la reflexión de todos los profesionales sanitarios implicados. Son éstos…

1.- En el abordaje del dolor agudo, se deben utilizar opioides en formulaciones de acción corta y sólo cuando la gravedad del cuadro lo justifique: hay alternativas farmacológicas efectivas que deberemos adecuar, en todo momento, al tipo de dolor que sufre el paciente (neuropático, inflamatorio, muscular o mecánico/compresivo) y evitaremos usar presentaciones de acción prolongada de fármacos como fentanilo (parches), morfina, oxicodona y hidromorfona.

2.- Si se decide utilizar un opioide para tratar el dolor, comenzaremos con la menor dosis efectiva posible, sobre todo en pacientes que no hayan sido tratados previamente con estos analgésico.  Se escalará -si es preciso- la dosis lentamente y con precaución, pues los efectos adversos son dosis-dependientes. Además, tendremos en cuenta que estos medicamentos se utilizan en dosis equipotentes, que hay variabilidad interindividual en la respuesta y que la dosis equivalente de morfina es una medida adecuada para la conversión entre opioides. Si se alcanzan las 100 DEM/día, se debe reevaluar al paciente y el tratamiento para incluir otro tipo de abordajes.

3.- En dolor agudo, se recomienda instaurar tratamientos cortos. La mayoría de los pacientes no requieren  más de 3 días de tratamiento. Para promover un uso adecuado, no se recomienda prescribir opioides, en principio, más de 7 días.

4.- Evaluar el posible uso inadecuado o adicción a opioides con el historial médico o herramientas de cribado validadas.

5.- Evitar el uso de formulaciones de acción prolongada al inicio del tratamiento: dichas formulaciones no están indicadas, como hemos comentado, en el dolor agudo o intermitente y pueden provocar una depresión respiratoria mortal, sobre todo en pacientes no tratados previamente con opioides.

6.- Abordar las exacerbaciones del dolor en procesos crónicos con medidas no farmacológicas, analgésicos no opioides y/o derivar al especialista  correspondiente para el seguimiento: los opiodes no constituyen el primer escalón de tratamiento del dolor crónico, por lo que recurriremos a ellos sólo cuando otras estrategias (físicas, conductuales, farmacológicas) no sean eficaces. Además, es recomendable evaluar, con las herramientas disponibles, el riesgo individual del paciente de hacer uso inadecuado o sufrir una reacción adversa.

7.- Evitar, en la medida de lo posible, el uso de opioides en pacientes que toman benzodiacepinas y/u otros opioides, pues pueden incrementar el riesgo de sobredosis, sobre todo en ancianos. Se ha estimado que el 20% de los pacientes con una dosis equivalente de morfina diaria ≥100 tienen un 80% de probabilidades de sufrir una sobredosis. Además, hay que tener en cuenta otros factores de riesgo para sufrir una depresión respiratoria.

8.- Confirmar la validez de prescripciones extraviadas, robadas o destruidas. Si se considera apropiado, prescribir sólo para 1 o 2 días: es frecuente que los pacientes que usan de forma inadecuada los opioides manifiesten que han perdido o les han robado sus medicamentos, con la intención de obtener una mayor cantidad. Una solución a este problema puede ser establecer una política de no reemplazamiento de estas dosis o la dispensarización de estos analgésicos.

9.- Informar a los pacientes de su tratamiento y los riesgos de sobredosis y dependencia o adicción, así de cómo guardarlos de forma segura. Dichos riesgos incluyen posibles fracturas por caídas, muerte por depresión respiratoria, disfunción sexual y otros como estreñimiento, náuseas y vómitos.

Comentario: el uso de los analgésicos opioides vive en España una época dorada al calor de la promoción de los nuevos fármacos y formas farmacéuticas de reciente comercialización y al empuje institucional para que se trate de forma adecuada el dolor, sea cual sea su origen o tipo. Desde nuestro privilegiado puesto de observación, da la impresión que el péndulo ha pasado del extremo de una tradicional infrautilización de estos medicamentos, al de la sobreutilización, que no tendría mayor consecuencia que un uso ineficiente de los recursos si no fuera porque, como hemos visto, la sobredosis de estos medicamentos puede llegar a ser fatal.

En EE. UU. fallecen de media por esta causa la friolera de 45 pacientes diarios, cifra que se nos antoja demencial. En España, no tenemos datos al respecto, aunque nos llega el inquietante runrún de los reproches mutuos entre médicos de familia y los de las unidades del dolor, sobre un uso poco razonable de los opioides. Sea como fuere, parece que queda mucho camino por andar.

En Andalucía disponemos de una guía de práctica clínica para el uso seguro de opioides en pacientes terminales y un proceso asistencial integrado de dolor crónico no oncológico. Suficiente para comenzar a promover un uso adecuado de estos medicamentos y desterrar las rencillas familiares, en un momento en que las restricciones legales para su prescripción se están relajando. Los opioides se han quedado este año desafortunadamente fuera de los objetivos de calidad de la prescripción de los médicos de atención primaria del SAS. Con este post, pedimos un minuto de reflexión al respecto. Siempre será más beneficioso y productivo que un minuto de silencio…