(N Eng J Med) Tiotropio superior a salmeterol en pacientes con EPOC, pero no tanto

En los últimos días, ha habido una auténtica avalancha de guías de práctica clínica. Entre las que han pasado por nuestras manos, destacamos las siguientes: el Scottish Intercollegiate Guidelines Network ha publicado su guía de tratamiento del cáncer de testículos en adultos. Por su parte el National Institute for Health and Clinical Excellence ha publicado tres documentos de interés: una guía de tratamiento de pacientes psicóticos que consumen drogas de abuso, otra de tratamiento del pie diabético en pacientes ingresados y una actualización de las recomendaciones de uso de los fármacos para el Alzheimer. Por último, reseñamos que al otro lado del charco, la British Medical Society ha dado a conocer su guía de tratamiento de la EPOC.

Pero no solo de guías vive el hombre, así que esta mañana The New England Journal of Medicine nos ha obsequiado con otro estudio sobre pioglitazona titulado, esta vez Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. El estudio, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, ha tenido como objetivo investigar si la glitazona puede reducir el riesgo de sufrir una DM2 en personas adultas (n=602) con una tolerancia alterada a la glucosa. De los resultados, destacamos que, en el grupo con tratamiento activo la incidencia de DM2 fue del 2,1% (7,6% en los tratados con placebo) y que la conversión hacia una tolerancia normal de la glucosa fue del 48% entre los tratados con pioglitazona (28%). Ambos resultados son estadísticamente significativos, lo que ha llevado a sus autores -que fueron patrocinados por Takeda– a concluir que en comparación con placebo, pioglitazona cumplió los objetivos descritos más arriba, pero a cambio de que los pacientes sufrieran una ganancia ponderal significativa y edemas.

Una alternativa a la medicalización de los prediabéticos, mercado que, sólo en los EE. UU. cuenta con unos 80 millones de potenciales clientes, es modificar los nefastos hábitos de vida que están enfermando a nuestra Sociedad, que se resumen en los famosos 3 en raya: obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Y en cuyos aledaños encontramos otros factores como la falta de unos mínimos conocimientos dietéticos (que nuestras madres y abuelas sí tenían y nuestros hijos no, a pesar de que saben hacer raíces cuadradas con decimales) o la infinita desmotivación para cuidarnos. Hay evidencia de que cuidarse previene o retrasa el diagnóstico de DM2 con unos resultados superiores a los anteriores e incluso, difícilmente superados por la mismísima metformina. ¿Búsqueda de nuevos mercados? Es totalmente legítimo. Pero no olvidemos, en la DM2, de dónde venimos, para no perdernos por los vericuetos de la medicalización.

Si lo anterior es interesante, más aún nos parece el estudio -publicado en el mismo número del NEJM– titulado Tiotropim versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. ¿Guerra de inhaladores a la vista, con la EPOC como telón de fondo? Pasemos la página y veamos cuáles son las implicaciones del estudio POET-COPD…

Metodología: ensayo clínico aleatorizado (no se describe la aleatorización), doble ciego (no se describe el enmascaramiento), doble simulación, de grupos paralelos en la que se comparó el efecto del tratamiento con 18 μg/día de tiotropio (n=3.707) con 50 μg de salmeterol, bis in die (n=3.669) sobre la incidencia de las exacerbaciones -de moderadas a graves- en pacientes con una EPOC de moderada a muy grave (≥40 años, historial de tabaquismo de más de 10 paquetes/año, FEV1 ≤70%, FVC ≤70% y al menos una exacerbación que precisó corticoides, antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo al estudio. Duración de 1 año. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación. Análisis por intención de tratar.

Resultados: de los 8.293 pacientes preseleccionados, se aleatorizaron 7.384 (89%). Tiotropio, en comparación salmeterol, incrementó el tiempo hasta la primera exacerbación (187 vs 145 días; RRR: 17%; HR: 0,83; IC95% 0,77-0,90; p<0,001). Tiotropio también incrementó el tiempo hasta la primera exacerbación grave, redujo el número de exacerbaciones moderadas a graves y el número anual de exacerbaciones graves (variables secundarias). Las pérdidas fueron del 16% entre los tratados con tiotropio y del 18% entre los tratados con salmeterol (45% debido a efectos adversos con ambos fármacos). Fallecieron el 1,7% de los tratados con el anticolinérgico y el 2,1% de los tratados con el BALD.

Conclusión de los autores: los resultados de este estudio demuestran que, en pacientes con una EPOC de moderada a muy severa, tiotropio es más efectivo que salmeterol en la prevención de exacerbaciones.

Fuente de financiación: Boehringer Ingelheim y Pfizer.

Comentario: como sabéis, guías como la del NICE recomiendan utilizar broncodilatadores de acción prolongada para mitigar los síntomas y reducir la frecuencia de exacerbaciones en la EPOC. Pero ¿cuál de ellos: un anticolinérgico o un BALD? el interés de este ensayo clínico face-to-face, radica en que intenta dar respuesta a este importante área de incertidumbre. A nadie se le escapa que en la foto que hemos presentado, tiotropio aparece con su mejor perfil y salmeterol, menos favorecido. ¿Quiere decir esto que nos quedamos con el primero y nos olvidamos del segundo? Ni mucho menos: por un lado, los resultados aunque -por fin- referidos a una variable de resultado orientada al paciente, no nos parecen concluyentes. Y por otro, tienen un importante condicionante: más del 50% de los pacientes tomaban medicación adicional, como corticoides inhalados, lo que complica su interpretación. Además, no debemos dejarnos confundir con la mezcolanza de resultado que hábilmente nos presentan los autores y recordamos, una vez más, que las variables secundarias son generadoras de hipótesis, no de causalidad.

El editorial que acompaña el estudio nos habla del análisis post hoc del mismo que avala la solidez de la superioridad de tiotropio. Pero nos vais a permitir que, en un estudio en el que los patrocinadores han entrado hasta la cocina y en que la adherencia no se ha seguido de forma exhaustiva, tomemos dicho análisis con cautela y no canonicemos sus resultados, aunque no podemos ignorarlos. Para acabar, una conclusión: ambas opciones, nos parecen útiles y nos decantaremos por una u otra en función de aspectos que van más allá de la simple eficacia, como el perfil de efectos adversos, la adecuación, las preferencias del paciente y los costes. Y todo lo anterior sin olvidarnos de que en esta lucha de dos, indacaterol -al que la FDA está haciendo pasar un calvario antes de autorizarlo- viene pidiendo paso.  ¿Alguien da más?

5 comments

  1. Andaba leyendo este estudio con la mosca detrás de la oreja por la fuente de financiación, cuando me encontré tu resumen traducido y comentado. Gracias Carlos, pero ¡qué hartura de estudios patrocinados!.

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    1. Hola, Enrique:
      Este estudio es bastante presentable, teniendo en cuenta a lo que estamos acostumbrados. Si te das cuenta, el NEJM -again- ha permitido que se publique con carencias notables desde el punto de vista metodológico (nos quedamos sin saber de la aleatorización o el enmascaramiento) y se ha cargado mucho la mano en la eficacia, dejando en un segundo plano la seguridad (típico de estos estudios). Al final, lo triste es que queda el titular de “tiotropio, superior a salmeterol en EPOC” cuando, si lees el estudio, hay mucha tela que cortar y muchos matices que considerar.
      En fin, yo me lo leí, junto al editorial y un par de cosas más y esas son mis conclusiones. Y a quien no le gusten… de momento, no tengo otras.
      Un saludo y buen fin de semana.
      CARLOS

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  2. Hola.
    Soy un estudiante de bachillerato y me encantaría dedicarme a la medicina, sobre todo a la investigación.
    Entro con asiduidad en blogs como el vuestro y me encanta todolo relacionado con los estudios y sus interpretaciones.
    Pero me surge una duda, aunque me tacheis de ingenuo, quizá lo sea.
    Leyendo vuestros comentarios, ¿nunca podremos fiarnos de nada?, ¿Ni del NEJM? Entonces ¿de donde sale el prestigio de estas revistas si permiten “que se publiquen estudios con carencias notables desde el punto de vista metodológico”, y por otra ¿todos los investigadores financiados por empresas privadas estan comprados y alteran los resultados para favorecer a quien les paga?
    Espero que no sea así, sino quiza me lo replantee y me dedique a otra cosa, con dinero público creo que hay pocas opciones a investigar.
    Un saludo

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    1. Hola, Juaquín:
      En el mundo de la Medicina y los medicamentos -como en otros- hay muchos intereses económicos, así que no es raro encontrar casos de investigadores que tergiversan los resultados de los estudios o su diseño, para favorecer al fármaco patrocinado. Las revistas, en este contexto, son un elemento clave, por su poder de difusión y parte de un monumental negocio. Las hay muy cuidadosas con lo que publican. Y otras, que se descuidan y de vez en cuando, les meten un gol por la escuadra. Ante esta situación, el problema no es si me puedo fiar o no fiar de nada y nadie, sino que la actitud adecuada -desde mi punto de vista- es la de respirar hondo y leer cada artículo -sobre todo esos con unos resultados tan espectaculares, que acabamos viendo en un telediario o un periódico- y leerlos con la distancia que da el escepticismo. Para valorar su calidad metodológica, tenemos herramientas de lectura crítica muy potentes. Y para contextualizar los resultados, el conocimiento -propio y de nuestros compañeros- y la experiencia. Todo ello, puesto en común en la Web 2.0, hace que, cada vez, sea más difícil que se den casos de fraude científico -que los hay- o manipulaciones burdas -que son las más frecuentes-. Como ves, en este mundo, aburrirte, no te vas a aburrir.
      Gracias por tu interés en Sala de lectura y recibe un cordial saludo.
      CARLOS

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