Glitazonas

(N Eng J Med) Tiotropio superior a salmeterol en pacientes con EPOC, pero no tanto

En los últimos días, ha habido una auténtica avalancha de guías de práctica clínica. Entre las que han pasado por nuestras manos, destacamos las siguientes: el Scottish Intercollegiate Guidelines Network ha publicado su guía de tratamiento del cáncer de testículos en adultos. Por su parte el National Institute for Health and Clinical Excellence ha publicado tres documentos de interés: una guía de tratamiento de pacientes psicóticos que consumen drogas de abuso, otra de tratamiento del pie diabético en pacientes ingresados y una actualización de las recomendaciones de uso de los fármacos para el Alzheimer. Por último, reseñamos que al otro lado del charco, la British Medical Society ha dado a conocer su guía de tratamiento de la EPOC.

Pero no solo de guías vive el hombre, así que esta mañana The New England Journal of Medicine nos ha obsequiado con otro estudio sobre pioglitazona titulado, esta vez Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. El estudio, un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, ha tenido como objetivo investigar si la glitazona puede reducir el riesgo de sufrir una DM2 en personas adultas (n=602) con una tolerancia alterada a la glucosa. De los resultados, destacamos que, en el grupo con tratamiento activo la incidencia de DM2 fue del 2,1% (7,6% en los tratados con placebo) y que la conversión hacia una tolerancia normal de la glucosa fue del 48% entre los tratados con pioglitazona (28%). Ambos resultados son estadísticamente significativos, lo que ha llevado a sus autores -que fueron patrocinados por Takeda– a concluir que en comparación con placebo, pioglitazona cumplió los objetivos descritos más arriba, pero a cambio de que los pacientes sufrieran una ganancia ponderal significativa y edemas.

Una alternativa a la medicalización de los prediabéticos, mercado que, sólo en los EE. UU. cuenta con unos 80 millones de potenciales clientes, es modificar los nefastos hábitos de vida que están enfermando a nuestra Sociedad, que se resumen en los famosos 3 en raya: obesidad, sedentarismo y tabaquismo. Y en cuyos aledaños encontramos otros factores como la falta de unos mínimos conocimientos dietéticos (que nuestras madres y abuelas sí tenían y nuestros hijos no, a pesar de que saben hacer raíces cuadradas con decimales) o la infinita desmotivación para cuidarnos. Hay evidencia de que cuidarse previene o retrasa el diagnóstico de DM2 con unos resultados superiores a los anteriores e incluso, difícilmente superados por la mismísima metformina. ¿Búsqueda de nuevos mercados? Es totalmente legítimo. Pero no olvidemos, en la DM2, de dónde venimos, para no perdernos por los vericuetos de la medicalización.

Si lo anterior es interesante, más aún nos parece el estudio -publicado en el mismo número del NEJM– titulado Tiotropim versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. ¿Guerra de inhaladores a la vista, con la EPOC como telón de fondo? Pasemos la página y veamos cuáles son las implicaciones del estudio POET-COPD… (más…)

(Aten primaria) Inercia terapéutica en atención primaria ¿síntoma o enfermedad?

Apuntamos hoy dos novedades interesantes en relación a las tiazolidindionas: en el British Medical Journal se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales que ha tenido como objetivo comparar, en pacientes con DM2, el efecto de rosi y pioglitazona sobre variables de tipo cardiovascular y la mortalidad. Los resultados de este estudio, que contó con el patrocinio de los National Institutes of Health, son modestos -a decir de los autores- pero estadísticamente significativos: en términos de NNH, tratar este tipo de pacientes con rosiglitazona en lugar de con pioglitazona produce 170 IAM, 649 casos de ICC y 431 muertes, por cada 100.000 pacientes tratados con una glitazona. Números fríos que a algunos les pueden parecer insignificantes, pero que no lo son habida cuenta que, a nivel poblacional, los pacientes tratados con estos fármacos se cuentan por centenares de miles, a pesar de que el nicho terapéutico de las glitazonas en el tratamiento de la DM2 es pequeño.

¿Qué hemos aprendido de la trapisonda de estos fármacos? A juzgar por el editorial de Víctor Montori (@vmontori), que comenta este estudio, bastante poco: basta echarle un vistazo a los perfiles de prescripción para ver que, posiblemente,  los nuevos antidiabéticos (gliptinas y análogos del GLP-1) se están prescribiendo mucho más de lo esperado, en relación a la evidencia actual de su seguridad y eficacia y que las estratosféricas cifras que han alcanzado en un tiempo récord, se deban más a una intensa promoción que a un riguroso análisis de su coeficiente beneficio/riesgo. Termina el editorial con la siguiente frase: Has the corruption of healthcare advanced so far that it is unreasonable, even naive, to expect responsible drug companies, enlightened regulators, and thoughtful prescribers? Pregunta dura, que debemos responder todos en función de nuestras responsabilidadades. Y todo ello -y esta es la segunda novedad- el día en el que Marisol Galeote nos cuenta, entre otras cosas, que la EMEA ha decidido investigar la asociación entre el uso de pioglitazona y el riesgo del cáncer de vejiga.

Nuestro estudio de hoy está en la recámara de Atención Primaria y con el título Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria en España,  ha tenido como objetivo conocer el grado de IT y determinar los factores asociados al paciente, médico y organización sanitaria en este tipo de pacientes. Vamos a ver qué da de sí su contenido… (más…)

(NICE) Actualizada la guía de práctica clínica de hipertensión

Si hace unos días hacíamos referencia a la actualización de la guía de tratamiento de fibrilación auricular de la ACCF y la AHA, ahora ha sido la Sociedad Europea de Cardiología la que acaba de publicar en Europace, con el título Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology sus recomendaciones, a las que el British Medical Journal ha dedicado un extenso editorial. En relación a dabigatrán, las recomendaciones quedan como siguen: The guidelines recommend dabigatran 150 mg as an alternative to warfarin in high risk patients (pending regulatory approval), and that dabigatran 110 mg may be used instead of aspirin and warfarin in people at intermediate risk (CHA2DS2-VASc score 1). However, because fewer data are available for dabigatran than for warfarin it is sensible to continue warfarin in patients who are stable on this drug. Aunque las negritas son nuestras, no vamos a traducir unas recomendaciones que están tan claras y a las que sólo cabría añadir, como les gusta decir a los políticos, que lo que funciona, no lo toques

El segundo tema del día nos lleva a The Journal of the American Medical Association, donde se ha publicado un suculento artículo titulado Switching From Rosiglitazone: Thinking Outside the Class en el que se discute la herencia clínica de rosiglitazona. O dicho de otra forma, muerta la rosi, ¿es la pío heredera de sus pacientes, por ser el familiar más próximo? según la propaganda de Takeda, laboratorio que la vende en EE. UU. sí. Según los autores del artículo, este cambio -como cualquier otro- necesita una pausada reflexión sobre los beneficios y riesgos de todas las opciones disponibles, teniendo en cuenta las características de nuestro paciente individual. Éste es, junto al anterior, un buen ejemplo de lo desafortunados que pueden llegar a ser los cambios automáticos. Y todo ello sin perder nunca de vista las importantes contraindicaciones de pioglitazona.

Pero el tema estrella de hoy es la publicación en la web del National Institute for Health and Clinical Excellence del borrador de la actualización de su guía de práctica clínica de hipertensión. Aunque el documento no es definitivo, la experiencia nos dice que el NICE expone sus borradores muy rodados y que entre el texto publicado y el definitivo suele haber pocas diferencias. Así que, teniendo en cuenta esta premisa, vamos a ver, a vuelapluma, qué cambios nos proponen… (más…)

Rosiglitazona ¿Al final de la escapada?

Edición: recomendamos la lectura del artículo publicado hoy, día 07/04/2.010 en el BMJ sobre este tema titulado Rosiglitazone, marketing and medical science. (El post se publicó el 07/04/2.010 a las 00:40 am)

Nueva edición: duro editorial sobre este tema en The Lancet (donde se publicó el estudio RECORD) titulado Strengthening the credibility of clinical research publicado hoy, día 10/04/2010.

Ayer tuiteábamos un artículo publicado en la sección online first de Diabetes Care titulado Changes in Glitazone Use Among Office-Based Physicians in the U.S., 2003-2009. El estudio, a cuyo texto completo no hemos podido acceder, tenía como objetivo analizar la evolución de las dos glitazonas existentes en el mercado (rosi y pioglitazona) tras la sarta de publicaciones relacionadas con los problemas de seguridad de estos fármacos. Según los autores, el efecto combinado de publicaciones científicas, informaciones al respecto y la exposición a los medios de comunicación de masas, se asoció con una importante disminución en el uso de rosiglitazona en el período estudiado. A pesar de que la alerta de seguridad que en su día emitió la FDA era de clase, el uso de pioglitazona no se ha visto afectado de forma similar.

En estas estábamos cuando, otra vez a través de Twitter, nos llegaba otro interesante artículo sobre rosiglitazona titulado Avandia 2: Ethical Boogaloo? que, por su interés, hemos traducido/adaptado a continuación: (más…)

(NPC) Disponible el número de septiembre del boletín MeReC Monthly

MeReCEl National Prescribing Centre ha publicado en su página web el número de septiembre de su boletín MeReC Monthly que, en esta ocasión, trata cuatro interesantes temas en otros tantos artículos breves:

  • Cambio en las unidades en las que se expresa la Hb1Ac: actualmente, la hemoglobina glicosilada se mide en milimoles/mol y en porcentaje. Para evitar errores, el Department of Health ha decidido que, a partir del 31 de mayo de 2.011, este parámetro -tan relevante en el seguimiento de la diabetes- deje de medirse en porcentaje y se mida sólo en milimoles/mol. Para ponernos en antecedentes sobre este cambio, sugerimos la atenta lectura del post titulado El diabético y la hemoglobina glicosilada del blog Quid pro quo y el Documento de consenso para la armonización de resultados de HbA1c en España ya que este cambio no sólo afecta al Reino Unido, sino que es consecuencia de un gran consenso a nivel internacional.
  • El estudio RECORD confirma los casos de ICC y el riesgo de fracturas con rosiglitazona, mientras permanece la incertidumbre sobre otros riesgos de tipo cardiovascular: el título del artículo resumen a las mil maravillas los resultados del estudio denominado Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial, (sólo se puede acceder al resumen) publicado hace unos meses en The Lancet. Como es sabido, el uso de rosiglitazona se ha asociado a un incremento de peso y del riesgo de sufrir una ICC. La polémica surgió en 2.007, cuando un meta-análisis publicado en The Journal of the American Medical Association concluyó que “among patients with impaired glucose tolerance or type 2 diabetes, rosiglitazone use for at least 12 months is associated with a significantly risk of myocardial infarction and heart failure, without a significantly increased risk of cardiovascular mortality“. En aquellos momentos, el estudio RECORD ya estaba en marcha, con el objetivo de evaluar diversas variables de resultado de tipo cardiovascular en una terapia combinada de rosiglitazona + metformina ó una sulfonilurea frente a la asociación de éstas. Los resultados del estudio -de no inferioridad, abierto y patrocinado por GlaxoSmithKline- no demostraron un incremento del riesgo de muerte u hospitalización por episodios cardiovasculares, aunque de ICC y fracturas distales, especialmente en mujeres. Triste bagaje para un antidiabético oral que, habiendo demostrado que no incrementa la mortalidad cardiovascular, tampoco ha demostrado -que sepamos- que la disminuye. (más…)

(BMJ) Más sobre la seguridad cardiovascular de las glitazonas

La aprobación
de estos fármacos se basó en su eficacia para
disminuir la glucemia y las cifras de hemoglobina
glicosilada (HbA1c) en pacientes diabéticos,
aunque no se había demostrado que disminuyeran
las complicacionesEn el 2001 las tiazolidindionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) se añadieron a la larga lista de fármacos hipoglucemiantes orales disponibles para el tratamiento de la DM2. Su autorización se realizó en base a diversos ensayos clínicos en los que demostraban su eficacia para disminuir la glucemia y las cifras de HbA1c. Esta evidencia de eficacia se nos antoja insuficiente si tenemos en cuenta que la diabetes acarrea complicaciones micro (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (IAM, ACV y enfermedad arterial periférica) que son la verdadera causa de su elevada morbimortalidad. Ya en 2004, el MeReC Bulletin publicaba un número titulado Drug management of type 2 diabetes: summary que cuestionaba la estrategia glucocéntrica –esto es, centrada en el control de la glucemia y/o las cifras de HbA1c- afirmando que el tratamiento de la diabetes debía tener como prioridad reducir las complicaciones mencionadas, para lo cual es imprescindible un abordaje multifactorial orientado al control de los principales factores de riesgo cardiovasculares.

vela_apagadaEn el 2001 las tiazolidindionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) se añadieron a la larga lista de fármacos hipoglucemiantes orales disponibles para el tratamiento de la DM2. Su autorización se realizó en base a diversos ensayos clínicos en los que demostraban su eficacia para disminuir la glucemia y las cifras de HbA1c. Esta evidencia de eficacia se nos antoja insuficiente si tenemos en cuenta que la diabetes acarrea complicaciones micro (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macrovasculares (IAM, ACV y enfermedad arterial periférica) que son la verdadera causa de su elevada morbimortalidad. Ya en 2004, el MeReC Bulletin publicaba un número titulado Drug management of type 2 diabetes: summary que cuestionaba la estrategia glucocéntrica –esto es, centrada en el control de la glucemia y/o las cifras de HbA1c- afirmando que el tratamiento de la diabetes debía tener como prioridad reducir las complicaciones mencionadas, para lo cual es imprescindible un abordaje multifactorial orientado al control de los principales factores de riesgo cardiovasculares.

Desde su comercialización, las glitazonas han tenido un halo de fármacos problemáticos, cuya seguridad ha sido cuestionada continuamente. Para hacer un recorrido histórico por este tema, recomendamos la lectura del número de INFAC titulado Glitazonas en diabetes mellitus tipo 2 publicado en 2006 tras la difusión de los resultados del polémico estudio PROactive, cuya principal conclusión fue que pioglitazona no reduce las complicaciones macrovasculares y aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca en diabéticos con eventos cardiovasculares previos, el Butlletí Groc titulado Glitazonas en la diabetes de tipo 2: ¿una relación beneficio-riesgo desfavorable? publicado en 2007, que ya citaba el estudio DREAM (ver evaluación de estos estudios) y el artículo contenido en Hemos leído 2008;3(10) titulado Las glitazonas siempre dando que hablar. Sin duda alguna, hay muchas más publicaciones que podríamos citar aquí, pero hemos querido reseñar cuatro magníficos boletines escritos en español en los que se hace un análisis de la seguridad y eficacia de estos fármacos desde la perspectiva de la promoción del uso racional de los medicamentos, lo que implica la evaluación crítica de toda la evidencia que los respalda y establecer su lugar en la terapéutica. (más…)