Como sabes, para la prevención y tratamiento del COVID-19 se han propuesto diversas estrategias terapéutica que incluyen fármacos que prolongan el intervalo QT, lo que puede provocar arritmias ventriculares (torsade de pointes) potencialmente mortales, aunque dicho riesgo es probable que sea bajo.

Para gestionar los riesgos, la Canadian Heart Rhythm Society (publicación pre-proof) y el binomio formado por el American College of Cardiology y la American Heart Association han publicado sendos documentos (1 y 2) -que se unen al publicado en España por CatSalut- con unas sencillas pautas para minimizarlos teniendo en cuenta las circunstancias actuales, en las que evitar cualquier prueba no esencial (incluyendo un electrocardiograma) puede reducir el riesgo de infección en profesionales de la salud y pacientes, el beneficio potencial de los medicamentos es desconocido y no hay tratamiento eficaz más allá del tratamiento de soporte.

Hemos leído su contenido, reordenado las ideas y extractado las recomendaciones que, sin más dilación, te ofrecemos:

Fármacos De los fármacos propuestos hasta ahora para el COVID-19, tienen un efecto prolongador del intervalo QT conocido azitromicina, cloroquina, hidroxicloroquina y posible la asociación lopinavir/ritonavir. De hecho, la ficha técnica de ésta advierte que se debe tener una especial precaución cuando se prescribe esta asociación con medicamentos que inducen prolongación del intervalo QT.

Por otra parte, dosis orales únicas de favipiravir (1.200 y 2.400 mg) no prolongaron el intervalo QT en un pequeño estudio y no hay evidencia de que se halla investigado este efecto en el caso de remdesivir y umifenovir. Tampoco se han encontrado comunicaciones de reacciones adversas de este tipo en bases de datos como FAERS (FDA) o Vigibase (OMS).

Pacientes de alto riesgo Algunos pacientes pueden tener un elevado riesgo de sufrir una arritmia ventricular iatrogénica, como aquellos que sufren un síndrome de QT largo y este fenómeno puede verse exacerbado en pacientes vulnerables (ancianos, con otras patologías cardíacas -cardiomiopatía, procesos isquémicos, ICC o bradicardia- u otras enfermedades -diabetes, alteraciones electrolíticas, hipoglucemia o insuficiencia renal-). También es posible que los casos graves de COVID-19 sean más vulnerables a la prologanción del intervalo QT.

Recomendaciones 

1.- Revisar el tratamiento y suspender, en la medida de lo posible, la medicación innecesaria que pueda prolongar el intervalo QT.

2.- En pacientes con un síndrome de QT congénito o historial personal de torsade de pointes de origen iatrogénico, el uso de estos fármacos debe considerarse solo tras consultar un especialista en arritmias. La disminución del riesgo puede incluir la monitorización cardíaca o la determinación repetida del intervalo QT. La evaluación del riesgo debe ser individual.

3.- Identificar a los pacientes ambulatorios que probablemente sean de bajo riesgo y no necesiten de un seguimiento adicional (aquellos sin antecedentes personales de prolongación del intervalo QT, síncope de origen desconocido, historial familiar de muertes prematuras de origen cardíaco, sin medicamentos que prolonguen el intervalo QT y/o intervalo QTc previo normal). En estos casos se administrará -si se considera apropiado- el tratamiento antimicrobiano sin un ECG de base o seguimiento si esta prueba implica incrementar el riesgo de infección de pacientes y profesionales.

4.- Realizar un electrocardiograma de base en los pacientes hospitalizados o que no cumplan los criterios anteriores (si no hay uno disponible de los últimos 3 meses) y una determinación del Ca, K y Mg.

– Si el electrocardiograma revela una prolongación moderada del intervalo QTc, la optimización de la medicación y la corrección -si es necesario- de la hipopotasemia a niveles >4 mEq/L, la hipomagnesemia a niveles >2 mg/dL y la hipocalcemia a niveles >5 mg/dl pueden permitir el tratamiento.

– Si el intervalo QTc ≥500 ms se recomienda reevaluar tras la corrección electrolítica o la interrupción de otros fármacos que prolonguen dicho intervalo. Si aún así el QTc permanece por encima de dicho valor, se recomienda consultar a un experto y evaluar individualmente los beneficios y riesgos. Por su parte la guía ACC/AHA recomienda interrumpir el tratamiento en pacientes con un intervalo QTc basal prolongado ( >500 ms) o con un síndrome de QT largo congénito.

–  Si el intervalo QTc ≥470 ms (varones) o ≥480 ms (mujeres), pero <500 ms, se recomienda repetir el electrocardiograma a las 48 h tras iniciar el tratamiento.

– También se recomienda dicha repetición si el paciente padece una enfermedad grave o toma varios medicamentos que prolongan el intervalo QT.

– Si en el seguimiento el intervalo QTc se incrementa ≥ 60 ms o es ≥500 ms se recomienda interrumpir el tratamiento antimicrobiano o consultar a un experto.

La guía canadiense incluye el siguiente algoritmo:

Colofón En la entrada de hoy sobrepasamos con mucho los objetivos de este blog, pero nos ha parecido  interesante glosar contenidos que pueden ser útiles para evitar incidentes de seguridad graves como los que, con cuentagotas, comienzan a publicarse. En éste caso, descrito en el boletín del Institute for Safe Medication Practices la asociación hidroxicloroquina + azitromicina fue, al parecer, la causa del paro cardíaco que sufrió una paciente (que finalmente pudo revertirse) aunque no tomó dichos medicamentos de forma conjunta. La clave está en que la azitromicina tiene una vida media de hasta 72 horas, la hidroxicloroquina hasta 40 días y cloroquina hasta 5 días, por lo que suspender un medicamento y comenzar otro demasiado pronto puede dar lugar a un evento adverso .

El retorcido perfil de seguridad de estos medicamentos (por si faltaba algún ingrediente en este peligroso cóctel) no es ajeno a la variabilidad interindividual asociada al polimorfismo genético del CYP2D6, enzima encargada de la metabolización hepática de cloroquina e hidroxicloroquina. Muchos y variados argumentos para, una vez más, desaconsejar su uso fuera del contexto de un ensayo clínico. Nos referimos a la automedicación, claro. Y a la autoprescripción, por supuesto…