A propósito de la sanidad desnutrida y los hábitos de vida saludables

Hace unos días se publicó en el JAMA Internal Medicine una revisión sistemática y meta análisis cuyo objetivo ha sido investigar el impacto de las intervenciones dirigidas a reducir el peso sobre los biomarcadores de función hepática en pacientes con una esteatosis hepática no alcohólica. Los resultados (evidence appeared to support changing the current clinical guidelines and recommending formal weight loss programs to treat people with nonalcoholic fatty liver disease) apuntan, una vez más, a la modificación de hábitos de vida y a un cambio en la práctica clínica actual, algo a lo que también se refiere el comentario que acompaña al artículo. Es precisamente éste -convenientemente traducido y adaptado- el verdadero protagonista de la entrada de hoy, porque tira por elevación y hace referencia al cambio de paradigma que hace tiempo nos acecha con una evidencia cada vez más sólida sobre el protagonismo y la relevancia, en términos clínicos, que van adquiriendo progresivamente los hábitos saludables en el abordaje de las patologías crónicas, versus la tradicional medicalización. Pero no adelantemos acontecimientos. Sólo anticiparemos el título del comentario que es, nada más y nada menos: Ignorance of nutrition is no longer defensible. Y no, no lo es…

“Era media noche, y la vía intravenosa (IV) del paciente estaba obturada. Tras rechazar la recomendación de amputar el pie, estaba siendo tratado con antibioterapia IV para combatir una infección, complicación de una diabetes de larga evolución.

Durante los pocos minutos que me llevó reemplazar el catéter, el paciente me hizo saber que todo el orgullo que mostraba en mis habilidades flebotómicas no estaba justificado y que mis pinchazos solo contribuían a la miseria de la vida hospitalaria. Cada vez que me llamaban para reemplazar la vía durante la estancia en el hospital de este paciente, pensaba ¿Por qué no amputar? Parecía que el paciente solo estaba retrasando lo inevitable. Pero estaba equivocado. Finalmente salió del hospital con su pie.

Mi opinión era que el paciente finalmente perdió la batalla, y no fue hasta mucho más tarde en mi carrera cuando descubrí que otros miembros del equipo y yo estábamos equivocados. Como la resonancia magnética ha demostrado con elegancia, la resistencia a la insulina -que es fundamental para la diabetes tipo 2 (DM2)- comienza con la acumulación de partículas lipídicas dentro de las células musculares y hepáticas, interfiriendo con la actividad de la insulina y elevando los valores de glucosa en la sangre hasta el infinito. Estos lípidos intra miocelulares y hepatocelulares provienen de los alimentos. Con un cambio suficiente en la dieta, pueden disminuir, y la resistencia a la insulina y la DM2 pueden mejorar e incluso desaparecer. Las complicaciones, como la neuropatía que conduce a úlceras y amputaciones en los pies, también pueden mejorar.

Durante toda la estancia ningún médico habló con el paciente sobre la causa fundamental del problema. A pesar de que los orígenes de la DM2 están en las elecciones que sobre la dieta se hacen a diario, que pueden desencadenar obesidad y resistencia insulínica, estábamos listos para amputar, pero nunca nos planteamos cómo mejorar la dieta.

Podríamos haber sido perdonados por ignorar el papel de la dieta. Su importancia se ha ido aclarando gradualmente. Unos años más tarde, tuve la oportunidad de entrevistar a pacientes con una enfermedad coronaria que participaban en un ensayo clínico que evaluaba una intervención nutricional y sobre el estilo de vida. A lo largo del ensayo, los dolores en el pecho habían remitido, su estado clínico había mejorado mucho y estaban muy agradecidos. Un participante, sin embargo, estaba enfadado. Los médicos que lo habían tratado anteriormente habían estado dispuestos a realizar una cirugía a corazón abierto, pero nadie había le había dicho que los cambios dietéticos podían solucionar el problema de una forma más fácil.

Una evidencia abrumadora ha establecido el papel de la nutrición en la patogénesis de la DM2, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la hipertensión, las dislipemias, el cáncer y otros problemas de salud. Aun así, estos escenarios clínicos no nos son desconocidos:

  • Un paciente con DM2 recibe algunas sesiones sobre cómo planificar su dieta poco después del diagnóstico, pero nunca se le pregunta sobre su dieta, incluso cuando la dosis de insulina del paciente va incrementándose y las complicaciones hacen acto de presencia.

  • A un paciente con una cardiopatía se le dice que la mantequilla y los huevos no tienen relación con el riesgo cardiovascular y entiende que esto implica que la dieta no importa, terminando con un daño vascular progresivo.

  • Una paciente con cáncer de mama fue tratada por un médico que le comunicó que los derivados de la soja aumentan el riesgo de morir de cáncer y por ello los evita a pesar de que hay una sólida evidencia de lo contrario.

Todo lo anterior no quiere decir que los médicos no estén interesados ​​en la nutrición. Una encuesta de 2012 en atención primaria  mostró un fuerte apoyo a una captación activa para mejorar la atención que reciben los pacientes obesos. En 2018, los 2 artículos más leídos en Medicina Interna de JAMA estaban relacionados con temas de nutrición, uno sobre las asociaciones entre el uso del café y los resultados de salud y el otro sobre los beneficios potenciales de los productos orgánicos y el riesgo de cáncer. Pero la curiosidad acerca de la nutrición que los médicos comparten con el público no equivale, por lo general, a una competencia clínica. En una encuesta de 2018, el 61% de los residentes de medicina interna informaron que tenían poca o ninguna capacitación en nutrición. La falta de atención médica a la nutrición no es solo cuestión de una capacitación insuficiente, sino también de la salud y las prácticas dietéticas de los propios médicos. Así, un estudio de 2012 demostró que los médicos tenían menos probabilidades de registrar un diagnóstico de obesidad (7% vs a 93%; p  <0,001) cuando su propio peso corporal era mayor que su estimación del peso del paciente.

No es necesario argumentar que las facultades de medicina deben enseñar nutrición; obviamente, lo hacen. Pero muchos estudiantes de medicina pueden hacer poco más que toser las palabras “escorbuto” o “cianocobalamina” para superar el examen de turno. En este contexto, esto es lo que sugiero como pasos más inmediatos:

  1. La nutrición debe ser una parte obligatoria de la formación médica continua (FMC) para los médicos de todo el mundo. No es necesario que esto se lleve a cabo mediante horas adicionales de FMC, sino que debe ser parte de las horas requeridas actualmente.

  2. Los médicos deben trabajar con dietistas nutricionistas. Esto es, no necesitan realizar su propio asesoramiento dietético, ni más de lo que necesitan para realizar sus propias radiografías o análisis de laboratorio. Pero deben reconocer el papel que juega la nutrición en la enfermedad, comunicarlo claramente al paciente y referirlo adecuadamente.

  3. Los registros médicos electrónicos deben incluir preguntas y folletos con información personalizable, que faciliten tanto la educación como la investigación sobre el efecto de las intervenciones nutricionales.

  4. Los médicos son modelos a seguir y deberían tenerlo en cuenta. Del mismo modo que un paquete de cigarrillos visible en el bolsillo de la camisa erosiona su credibilidad profesional, lo hará su incapacidad de responder preguntas comunes sobre nutrición. Por ello, a medida que los médicos aprendan a hablar con los pacientes sobre nutrición, también deben practicar lo que predican. Para diferentes autoridades esto significa cosas diferentes, pero la evidencia apunta a una dieta basada en alimentos de origen vegetal y baja en grasas, tanto para el médico como para el paciente.

  5. Más allá de la práctica médica, también hay una necesidad de disponer de alimentos más saludables en las escuelas, hospitales y lugares de trabajo, así como mejores políticas alimentarias gubernamentales. La comunidad médica puede apoyar todo esto.

En lugar de permitir que la ignorancia nutricional se infecte como una úlcera gangrenada, la comunidad médica puede aprovechar el conocimiento actual para el beneficio del paciente, así como el suyo propio.”

Comentario Este artículo pone -a nuestro juicio- el dedo en la llaga sobre varios aspectos críticos del abordaje de patologías crónicas como la DM2, la artosis o las enfermedades cardiovasculares, factores de riesgo como la HTA y las dislipemias y otros problemas cronificables, como el insomnio o las lumbalgias. Tradicionalmente, estas patologías -entre otras muchas- se han  abordado desde una óptica medicalizadora y los servicios de salud, en general y la práctica clínica, en particular, se articuló, casi en exclusiva, alrededor de la prescripción de medicamentos. Pero los tiempos cambian y cada vez más hay una evidencia más relevante que apunta a que las intervenciones para conseguir unos hábitos de vida saludables tienen igual o mayor impacto que los medicamentos.

Esto es especialmente importante en la atención primaria, nivel asistencial en el que el abordaje no farmacológico debería ser la divisa y que se ha ido desdibujando con el paso de los años hasta la situación actual más cercana a una franquicia de la medicina interna hospitalaria que al espíritu que impulsó sus orígenes. Claro que la culpa no es de los profesionales sanitarios. O no solo de ellos: en España tenemos una sanidad desnutrida, faltan educadores, enfermeras, entrenadores, rehabilitadores, fisioterapéutas… y otros recursos esenciales para volver a las viejas esencias, mientras que invertimos la bolsa y la vida en medicamentos que han venido a complicar los tratamientos y la vida de los pacientes, pero no a abordar la raíz de sus problemas. El caso de la DM2 es palmario, donde cada vez es más frecuente ver cuádruples, quíntuples… terapias en pacientes totalmente fuera de control en los que el fracaso de la estrategia medicalizadora y solo medicalizadora es combatido con más de lo mismo.

Desde esta óptica, hemos de ir admitiendo que los servicios de salud en general y la atención primaria en particular chapotean en su propia obsolescencia y que más pronto que tarde tendremos que replantearnos aspectos clave de nuestro trabajo, como que el abordaje de las enfermedades crónicas no puede ser, ni por asomo, análogo al de las agudas. No se nos pasa por alto que esto no es un reto individual, sino colectivo, que atañe a toda la Sociedad, pero mientras otro sistema sanitario es posible deberíamos tomar conciencia a nivel personal de que la evidencia nos está acorralando y dejando sin argumentos.

Por otra parte, en relación a los hábitos de vida, los profesionales de la salud, como dice el artículo, somos el espejo en el que se miran los ciudadanos. Y del mismo modo que cuando nos subimos a un avión exigimos que el piloto se halle en perfectas condiciones y no queremos ni imaginarnos que esté bajo los efectos del alcohol o cualquier otra droga o que no haya descansado adecuadamente la noche anterior, también debemos exigirnos a nosotros mismos unos mínimos por el efecto ejemplarizante que tiene nuestra conducta en la población que atendemos. Si el médico fuma, no será tan malo, habrás oído en alguna ocasión. Y no se trata de vivir en agua destilada, sino de tener claro que el cuidado de los demás empieza por el cuidado de uno mismo. Por cierto, esto también es aplicable, por extensión, a nuestro entorno de trabajo: comidas hospitalarias, venta de alcohol o comida basura en las cafeterías o la presencia de máquinas de vending con toda suerte productos comestibles insalubres en los centros asistenciales.

Pero no acabemos de forma pesimista, porque en el páramo de la sanidad patria también se atisban brotes verdes a nivel corporativo y no digamos, personal con iniciativas por ahora minoritarias, casi anecdóticas, pero que son indicativas de que el cambio ha comenzado. Nos apuntamos rememorando las palabras que dicen que dijo en su día Gandhi Si quieres cambiar al mundo, cámbiate a ti mismo. Y en eso estamos…

7 comentarios

  1. Interesante entrada, aunque que se queda corta. Evita recordar que estilos de vida y condiciones de vida están intimamente relacionados. Los estudios sobre desigualdades sociales en salud han demostrado de forma exhaustiva que los contextos sociales de las personas influyen sobre sus hábitos. Las personas en mejor posición social tienen riesgos muchos más bajos de morbimortalidad en la mayor parte de las enfermedades crónicas.

    Las necesidades formativas en el ámbito de la nutrición son evidentes en el colectivo médico, pero la vida de los pacientes se ve condicionada por factores muchos más relevantes que la incompetencia médica en este campo. Por citar uno solo, la dificultad para llegar a fín de mes, que limitará el acceso a numeros alimentos saludables como frutas y verduras (entre otros) dado su elevado precio. El estres, ligado a condiciones de vida dificiles (desempleo, empleo precario,..), es otro elemento poco considerado, que condiciona la busqueda de alimentos que aporten placer (efectos centrales) que suelen tener grandes contenidos de azucar y grasas.

    A la competencia en nutrición habría que añadir la del reconocimiento de la importancia de los determinantes sociales de la salud, tanto los distales (políticas,..) como los proximales (condiciones de vida,..), lo que implica, especialmente para los profesionales de atención primaria un práctica más comprometida con lo comunitario, con el espiritu que citas.

    Personalmente he participado en varias investigaciones al respecto de las que me gustaría compartir las siguientes contigo y tus lectores .

    1. Determinantes sociales frente a estilos de vida en la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía: ¿la dificultad para llegar a fin de mes o la obesidad?
    http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112009000500012

    2. El efecto del estado civil sobre las desigualdades sociales y de género en la mortalidad por diabetes mellitus en Andalucía
    https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-diabetes-nutricion-13-articulo-el-efecto-del-estado-civil-S2530016417302501

    3.Familia, economía y servicios sanitarios: claves de los cuidados en pacientes con diabetes y amputación de miembros inferiores. Estudio cualitativo en Andalucía.
    https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-avance-resumen-familia-economia-servicios-sanitarios-claves-S0212656717302135

    Gracias de nuevo por tus aportaciones.
    Saludos,
    Antonio Escolar Pujolar

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    • Hola Antonio:

      No puedo estar más de acuerdo con tu postura y el peso que tienen los determinantes sociales sobre la salud de las personas. De hecho, a este tema le dediqué un post (https://elrincondesisifo.org/2018/06/08/la-inercia-terapeutica-y-los-determinantes-sociales-de-la-salud/) hace 1 año, pero el tema de hoy era otro y va más allá de los conocimientos en nutrición de los profesionales sanitarios (no solo los médicos, aunque el original se refiere solo a ellos) sino de cómo estamos abordando las patologías crónicas, de cómo la evidencia deja entrever cada vez de forma más nítida que el abordaje no farmacológico es, en muchos casos más seguro y eficaz que el farmacológico y, por último, cómo tendremos que reinventarnos (a nivel corporativo y personal) en este nuevo escenario que, antes que después, se terminará imponiendo.

      Muchas gracias por compartir con todos tus reflexiones y aportaciones. Un saludo.

      CARLOS

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  2. Enhorabuena por esta entrada Carlos. En los tiempos de Hipócrates todavía no se había publicado la revista JAMA ni se hacían revisiones sistemáticas, ni meta análisis y esto no le impidió hacer afirmaciones fundamentales para el desempeño de la medicina y que son ignoradas por legiones de profesionales mas fascinados por las tecnologías de último grito, sobre todo las farmacológicas, que por la sabiduría acreditada en la antigüedad. Cuando Hipócrates dice “que tu medicina sea tu alimento y el alimento tu medicina” o “primum non nocere” está señalando lo que debe ser mas de la mitad del curriculum de un buen médico. A estas alturas de la película me siento obligado a reconocer y agradecer el legado de sabiduría de los verdaderos MAESTROS.

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  3. Buenos días
    También está el problema de los mensajes contradictorios, o con poca evidencia.
    Como ejemplo, dos botones, el estudio de The Lancet sobre dieta para el control de DM (muchos fármacos querrían para ellos estos resultados https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)33102-1/fulltext), y el metaanálisis sobre dietas y riesgo CV (https://ebm.bmj.com/content/early/2019/06/22/bmjebm-2019-111180)
    Excelente entrada. Somos muchos los compartimos estas inquietudes, y encontramos un oasis en tu blog…

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  4. Muy interesante el artículo. Y coincido con otros comentarios en que lo haría extensible a otros hábitos saludables y al bienestar emocional y mental. Una vida sana previene muchas enfermedades y minimiza el impacto de las que ya se han manifestado.
    El colectivo médico debe dar ejemplo para que su mensaje sea creíble y los pacientes y sus conocidos le imiten en su modo de vida. Sin duda será beneficioso para nosotros y para nuestro entorno.

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  5. Totalmente de acuerdo. Trabajo en Oncología, intentamos educar en hábitos de vida y nutricion saludables, hace falta + médios y profesionales en está area. Conocemos la importância ya no solo en la prevencion, sino en el pronostico de los enfermos..

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