A vueltas con el uso adecuado de los medicamentos

Hoy quiero dar unas pinceladas de mi visión personal sobre las estrategias de uso adecuado del medicamento. Por eso abandonaré el plural mayestático habitual y escribiré en primera persona. ¿De qué estrategias? ¿de las que se llevan a cabo en el Reino Unido? ¿En Nueva Zelanda? ¿En Canadá? ¿Quizás en Cataluña, Galicia o Madrid? En general, hablaré de las deficiencias que presentan habitualmente estas estrategias, después de más de 25 años sufriéndolas y de las posibilidades que, no obstante hay, para llevar a cabo actividades desde una óptica constructiva, integradora, eficaz, ilusionante…

Si eres médico cabe la posibilidad de que hayas sido víctima de medidas coercitivas, punitivas, (puedes seguir añadiendo adjetivos) tendentes a neutralizar alguna desviación sobre tus compañeros, ya que es lugar común de iniciativas de este tipo lograr una regresión a la media de aquellos prescriptores que recetan más de esto o de lo otro que los demás.

Durante años el  farmacoterrorismo rampante ha hecho que muchos profesionales miren la farmacia y todo lo que huele a medicamento  con desdén, cuando no con una indisimulada hostilidad. Es lógico. Y en este pack vamos también los farmacéuticos de atención primaria (FAP) como brazo ejecutor -ora de forma entusiasta, ora a punta de bayoneta– de toda suerte de estrategias represivas. Si has llegado leyendo hasta aquí y eres un profesional joven (ahora mismo joven, en tu servicio de salud es <50 años) a lo mejor no sabes de qué te hablo. Porque este paisaje forma parte de un pasado afortunadamente más o menos superado. A ello también hemos contribuido los FAP luchado con denuedo por librarnos del sambenito fiscalizador, del sesgo gestor y abrazando, hace años, la causa clínica. Por motivos estratégicos y porque, a fin de cuentas, la cabra siempre tira al monte.

En este contexto, 2019 y, como digo, más de 3 décadas después, la estrategia de promoción del uso adecuado de los medicamentos (UAM) sigue arrastrando -a mi humilde juicio- defectos de forma y de fondo que, de forma anacrónica, miope, lastran su eficacia. Hemos identificado unos cuantos que queremos compartir contigo…

1.- Estrategias reactivas vs estrategias planificadas La palabra planificación no parece entrar en el diccionario de algunos gestores que van siempre a rastras de los acontecimientos. El diseño de estrategias de promoción del UAM requiere una gran dosis de planificación estratégica, proyección en el tiempo y anticipación a los problemas. A veces la realidad nos supera y hay que apagar el fuego iniciado en el sitio más inesperado, en el momento más inoportuno. Pero en la mayoría de los casos el humo del tren anticipa su demoledor paso. ¿A ti te sorprendería en nuestro país una crisis de los opioides como la que sufren otros países?

2.- Gasto farmacéutico vs adecuación Contención del gasto farmacéutico y promoción del UAM no son lo mismo. A veces reman en la misma dirección, porque en los sistemas sanitarios públicos es adecuado, es ético, ser eficiente. Otras, en la opuesta, porque la lucha a la desesperada por la contención presupuestaria ha sido en ocasiones el lobo que se escondía bajo la piel de cordero de las estrategias para lograr un uso seguro y eficaz de los medicamentos. ¿Acaso el problema de las multirresistencias es un problema de costes?

3.- Objetivos espurios El punto anterior nos lleva a que muchas estrategias han tenido objetivos oscuros, turbios, inconfesables. Se ha vestido a la mona de seda. Se le ha dado un barniz científico-técnico y se la ha lanzado al estrellato. ¿A mejorar el uso de los medicamentos? No, a contener el gasto farmacéutico. Es por ello que, después de tantos años de desaciertos, siento la necesidad de que al más alto nivel político y gestor se declare públicamente que los objetivos de la promoción del UAM en tu servicio de salud son -además de la eficiencia y por encima de ella- la seguridad de los pacientes y la calidad asistencial. La Salud Pública, lo primero.

4.- Medios insuficientes Obtener resultados en un determinado ámbito de la vida requiere hacer una inversión previa. Las cosas no salen gratis y si no, podemos preguntárselo a la Industria Farmacéutica, que invierte (invierte, no gasta) millones de euros para vender sus productos. A veces, de forma legal y legítima. Otras, no tanto. Pero los servicios de salud son el reino del gratis total, donde se pretende que todo cueste nada y se ha hecho del voluntarismo una forma de vida. Esta cuestión que, a buen seguro te es familiar, la hemos sufrido particularmente en nuestras carnes los FAP quienes, armados con poco más que un PowerPoint casero hemos hecho nuestro trabajo contraponiendo ilusión a escasez y coherencia a los vaivenes gerenciales.

5.- Descoordinación La falta de planificación y medios dan lugar a la descoordinación. A un sálvese quien pueda y a hacer las cosas de forma manifiestamente mejorable en lo técnico y en lo económico. Porque no hay nada más ineficiente en un sistema que decenas de partes del mismo fabricando idéntico producto de forma anárquica. Pirámide vs red. Máxime si nos remitimos al punto anterior, con lo cual, la falta de liderazgo político y gestor en las más altas instancias convierten unos medios ya de por sí escuálidos en potencialmente inoperantes. Por si esto fuera poco esta situación puede dar lugar a estrategias locales de calado científico-técnico muy dispar. A veces, más que suficiente. Pero otras…

6.- Sin evaluación En la era de la inteligencia artificial y el Big Data, los servicios de salud se sientan sobre una inmensa montaña de información cuya explotación de forma integral y sistemática es hoy día una posibilidad antes que una realidad. Pero sin ser tan ambiciosos ¿qué resultados han arrojado tales o cuales estrategias de promoción del UAM en tu servicio de salud? ¿O en tu provincia? ¿Y en tu centro? ¿Y la Farmacoepidemiología, para cuándo? No incluir la evaluación como parte natural de las intervenciones supone poner en práctica actividades condenadas invariablemente, al fracaso. Si no hay estrategia, no hay camino que seguir, no ha lugar la rectificación o la perseverancia. No hay meta. No hay nada.

7.- Aislada de la realidad Muchas veces los FAP somos los primeros sorprendidos por los objetivos anuales de los servicios de salud. Y los prescriptores, nos hacéis los coros. Las estrategias de promoción del UAM -un auténtico ciclo de Deming sin fin- deben emanar de un riguroso análisis de situación en el que los verdaderos protagonistas somos los profesionales. La farmacia ilustrada (todo para el pueblo, pero sin el pueblo) diseñada entre las 4 paredes de un despacho y alejada del clamor de la trinchera arrastra una mácula de origen que la condena al fracaso. Y el clamor de la trinchera también abarca el clima laboral pues la conflictividad y el desorden fruto de una insuficiencia crónica de medios hacen de lo urgente (cubrir como sea el flanco asistencial) no deje aire a lo importante (sistemas públicos de calidad contrastada y contrastable).

8.- Centrada en la prescripción Como comentaba al inicio, el gasto farmacéutico es el principal contaminante de la promoción del UAM y principal razón por la que ésta se ha centrado de forma obsesivo compulsiva en la prescripción, ignorando otros ámbitos de actuación como los domicilios de los pacientes y los centros socio sanitarios o dejándolos para un mejor momento que, en nuestro caso, está siempre por llegar. Esto ha generado una deuda, en términos asistenciales, impagable. Reitero que hablo en términos corporativos, no particulares. Iniciativas locales de más o menos fuste hay en todos lados. Estrategias bien diseñadas, integrales, respaldadas con los medios necesarios y evaluables, conozco bastantes menos.

9.- Con la legislatura como horizonte Resulta dramático como algunas estrategias ideadas por los servicios de salud parezcan sometidas al dictado del calendario (gregoriano o político). Más claramente: la promoción del UAM debe huir del cortoplacismo y no digamos del ventajismo político. A no ser que creas que atajar la medicalización innecesaria de la Sociedad o intervenir sobre la polimedicación injustificada sea algo claramente progresista o reaccionario, los grandes objetivos de Salud Pública (y, entre ellos los medicamentos ocupan un lugar destacado por méritos propios y ajenos) deben ser motivo de consenso, de encuentro. Un lugar común para que políticos, gestores y profesionales aunemos nuestras fuerzas. Suena idílico, lo sé. Pero piensa en las consecuencias de la alternativa.

10.- Sin suficiente evidencia No, no quiero decir que haya estrategias de promoción del UAM sin respaldo evidencial, sino que la cobertura actual me parece insuficiente desde el momento en que tanto el Sistema Nacional de Salud como los servicios de salud adolecen de organismos que gestionen el conocimiento biomédico de forma sistemática y continua. Se hacen guías, que se revisan cada cierto tiempo (años). O se analiza el lugar en la terapéutica de los nuevos medicamentos cuando se comercializan para, a veces, no actualizar las conclusiones jamás. Y la ciencia avanza que es una barbaridad que diría mi colega D. Hilarión, pero la translación del conocimiento generado no fluye de forma continua sino que lo hace, en el mejor de los casos, a trompicones. Esto enlaza con la formación de los profesionales, ayuna de itinerarios formativos que entronquen con cosas tan graves como la carrera profesional o los incentivos. Desgraciadamente, 25 años después, constatamos que la industria farmacéutica sigue acaparando la parte mollar de esta parte tan importante del asunto que nos ocupa para desdoro de todos. De todos.

Colofón El post de hoy es fruto de una reflexión personal que no tiene como objetivo sacar los colores a nadie, generar un conflicto o, mucho menos aún, hacer leña de ningún árbol caído o por caer. El objetivo es aflorar de forma lo más ordenada y constructiva posible algunas de las taras que arrastramos desde hace años en la promoción del UAM. Espoleado por la lectura de este artículo (sí, tenemos mucho que aprender de las estratagemas de la industria farmacéutica) he dicho en público lo que muchos me habéis oído ad nauseam en privado: otra promoción del UAM es posible.

Como estamos en plena canícula y a lo peor no tienes ganas de enfrascarte en una lectura tan larga, en el siguiente cuadro te resumo lo más relevante. El análisis no está completo, ni es perfecto. Porque si algo está claro es que esto no es cosa del farmacéutico. Ni del gerente de turno. Nos atañe a todos y, sobre todo -de ellos no hemos dicho una palabra- a nuestros queridos pacientes…

4 comentarios

  1. Buenos días
    De acuerdo en todo lo que has comentado. A ver si os suena lo que voy a contar.
    Profesional médico que durante años no ha querido saber nada de contrato de gestión ni de nada que tuviera que ver con el cumplimiento de indicadores de farmacia. Por razones de cambio político esta misma persona accede a un puesto del equipo directivo y por arte de magia se convierte en el máximo defensor de las políticas de farmacia que sus compañeros de partido han decidido instaurar desde la cúpula del servicio de salud. Esta defensa no se traduce en dar la cara defendiéndolos, ya que sus compañeros lo conocen y se lo echaría en cara, si no que nos lanzan a los FAP a defender indicadores no consensuados y que la mayoría de veces tenemos que hacer con la nariz tapada. Pasados los cuatro años de legislatura se vuelve a la consulta, se ignoran las recomendaciones del servicio de salud y volvemos a los compadreos con la industria farmacéutica, que dicho sea de paso nunca se dejaron ni estando en el equipo gestor.
    Así es muy complicado conseguir ningún objetivo a largo plazo, bueno ni a corto.

    Buen verano a todos

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    1. Hola Fran:

      Mientras haya profesionales (no solo médicos) que no sientan el uso adecuado de los medicamentos como algo propio, sino de la administración (esta u otra) o de terceros, esto se complica bastante. También es cierto que hay que hacer una propuesta lo suficientemente atractiva, creíble y sólida para que nos planteemos que la estrategia es algo inherente a nuestra labor asistencial y no algo extraño a nuestro quehacer diario.

      Un saludo y gracias por tu comentario.

      CARLOS

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  2. Querido amigo, a mí me parece que no hay nada espurio ni inconfesable en que haya acciones encaminadas a reducir la factura si no perjudican al paciente y están basadas en la evidencia. Es más, ese papel de controlar presupuestos en farmacia de forma razonable, ha sido y debe seguir siendo labor del FAP y del FH. Sobre todo, porque vivimos en el mundo real, donde sí hay otros fortísimos intereses espurios que hay que contrapesar, y porque la alternativa a la eficiencia es el recorte indiscriminado, que con profusión y sin escrúpulo se practica en los capítulos de personal e inversiones, lo que merma progresivamente la calidad de la atención sanitaria pública.

    Sí creo que es verdad que como FAP y FH no podemos vivir sólo de actuaciones cuyo objetivo es reducir el gasto. Las actuaciones en salud que aumentan el gasto ya tienen promotor, pero siempre ha habido otros medicamentos huérfanos; aquellos con patente caducada y sin promotor, que demostraban beneficios apreciables, como fueron los betabloqueantes en postinfartados, la morfina muy infrautilizada antes de que apareciera la pléyade de opiáceos por distintas vías, el docetaxel en 1ªL de cáncer de próstata, el régimen FOLFIRINOX en páncreas, etc. En esos deberíamos enfocarnos también. Y otras áreas que son fundamentales: la polimedicación, la conciliación hospitalaria, la adherencia en prevención CV, los antiasmáticos mal utilizados, la falta de registro de administración en hospitalizados… No podemos abandonar lo que no ahorra, eso es devaluarnos como profesionales, estoy de acuerdo contigo. El cardiólogo no pone un bypass porque ahorre, sino porque mejora la salud de su paciente. El farmacéutico está muy bien que tenga en cuenta la eficiencia, es más, debemos aspirar a contagiar esa inquietud a todos, porque eso beneficia a los pacientes; pero eso es un valor transversal, no puede ser nuestro único motor.

    Un abrazo y gracias por compartir tus ideas.

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    1. Hola Emilio:

      Para mí el problema radica en que ha habido un protagonismo exagerado de la eficiencia en detrimento de objetivos más importantes (seguridad, calidad asistencial) y más atractivos para los clínicos. Fomentar -por ejemplo- la prescripción de omeprazol entre los IBP porque es el más barato, es apropiado y legítimo, pero es una oportunidad perdida de abordar el problema de fondo: los factores de riesgo gastrointestinales, la selección del paciente, la duración de los tratamientos, las dosis, las interacciones… Y así con multitud de indicadores que constituyen la base de estrategias alicortas, miopes y -desde mi punto de vista- manifiestamente mejorables.
      En el otro extremo (lejos de la obsesión por la selección) hay iniciativas como PIRASOA que no se centran en la eficiencia, que tienen un planteamiento más integral y clínico y que, con algunas carencias (también es manifiestamente mejorable) está teniendo bastante éxito.

      Un saludo y gracias por tu comentario.

      CARLOS

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