Hoy quiero dar unas pinceladas de mi visión personal sobre las estrategias de uso adecuado del medicamento. Por eso abandonaré el plural mayestático habitual y escribiré en primera persona. ¿De qué estrategias? ¿de las que se llevan a cabo en el Reino Unido? ¿En Nueva Zelanda? ¿En Canadá? ¿Quizás en Cataluña, Galicia o Madrid? En general, hablaré de las deficiencias que presentan habitualmente estas estrategias, después de más de 25 años sufriéndolas y de las posibilidades que, no obstante hay, para llevar a cabo actividades desde una óptica constructiva, integradora, eficaz, ilusionante…

Si eres médico cabe la posibilidad de que hayas sido víctima de medidas coercitivas, punitivas, (puedes seguir añadiendo adjetivos) tendentes a neutralizar alguna desviación sobre tus compañeros, ya que es lugar común de iniciativas de este tipo lograr una regresión a la media de aquellos prescriptores que recetan más de esto o de lo otro que los demás.

Durante años el  farmacoterrorismo rampante ha hecho que muchos profesionales miren la farmacia y todo lo que huele a medicamento  con desdén, cuando no con una indisimulada hostilidad. Es lógico. Y en este pack vamos también los farmacéuticos de atención primaria (FAP) como brazo ejecutor -ora de forma entusiasta, ora a punta de bayoneta– de toda suerte de estrategias represivas. Si has llegado leyendo hasta aquí y eres un profesional joven (ahora mismo joven, en tu servicio de salud es <50 años) a lo mejor no sabes de qué te hablo. Porque este paisaje forma parte de un pasado afortunadamente más o menos superado. A ello también hemos contribuido los FAP luchado con denuedo por librarnos del sambenito fiscalizador, del sesgo gestor y abrazando, hace años, la causa clínica. Por motivos estratégicos y porque, a fin de cuentas, la cabra siempre tira al monte.

En este contexto, 2019 y, como digo, más de 3 décadas después, la estrategia de promoción del uso adecuado de los medicamentos (UAM) sigue arrastrando -a mi humilde juicio- defectos de forma y de fondo que, de forma anacrónica, miope, lastran su eficacia. Hemos identificado unos cuantos que queremos compartir contigo…

1.- Estrategias reactivas vs estrategias planificadas La palabra planificación no parece entrar en el diccionario de algunos gestores que van siempre a rastras de los acontecimientos. El diseño de estrategias de promoción del UAM requiere una gran dosis de planificación estratégica, proyección en el tiempo y anticipación a los problemas. A veces la realidad nos supera y hay que apagar el fuego iniciado en el sitio más inesperado, en el momento más inoportuno. Pero en la mayoría de los casos el humo del tren anticipa su demoledor paso. ¿A ti te sorprendería en nuestro país una crisis de los opioides como la que sufren otros países?

2.- Gasto farmacéutico vs adecuación Contención del gasto farmacéutico y promoción del UAM no son lo mismo. A veces reman en la misma dirección, porque en los sistemas sanitarios públicos es adecuado, es ético, ser eficiente. Otras, en la opuesta, porque la lucha a la desesperada por la contención presupuestaria ha sido en ocasiones el lobo que se escondía bajo la piel de cordero de las estrategias para lograr un uso seguro y eficaz de los medicamentos. ¿Acaso el problema de las multirresistencias es un problema de costes?

3.- Objetivos espurios El punto anterior nos lleva a que muchas estrategias han tenido objetivos oscuros, turbios, inconfesables. Se ha vestido a la mona de seda. Se le ha dado un barniz científico-técnico y se la ha lanzado al estrellato. ¿A mejorar el uso de los medicamentos? No, a contener el gasto farmacéutico. Es por ello que, después de tantos años de desaciertos, siento la necesidad de que al más alto nivel político y gestor se declare públicamente que los objetivos de la promoción del UAM en tu servicio de salud son -además de la eficiencia y por encima de ella- la seguridad de los pacientes y la calidad asistencial. La Salud Pública, lo primero.

4.- Medios insuficientes Obtener resultados en un determinado ámbito de la vida requiere hacer una inversión previa. Las cosas no salen gratis y si no, podemos preguntárselo a la Industria Farmacéutica, que invierte (invierte, no gasta) millones de euros para vender sus productos. A veces, de forma legal y legítima. Otras, no tanto. Pero los servicios de salud son el reino del gratis total, donde se pretende que todo cueste nada y se ha hecho del voluntarismo una forma de vida. Esta cuestión que, a buen seguro te es familiar, la hemos sufrido particularmente en nuestras carnes los FAP quienes, armados con poco más que un PowerPoint casero hemos hecho nuestro trabajo contraponiendo ilusión a escasez y coherencia a los vaivenes gerenciales.

5.- Descoordinación La falta de planificación y medios dan lugar a la descoordinación. A un sálvese quien pueda y a hacer las cosas de forma manifiestamente mejorable en lo técnico y en lo económico. Porque no hay nada más ineficiente en un sistema que decenas de partes del mismo fabricando idéntico producto de forma anárquica. Pirámide vs red. Máxime si nos remitimos al punto anterior, con lo cual, la falta de liderazgo político y gestor en las más altas instancias convierten unos medios ya de por sí escuálidos en potencialmente inoperantes. Por si esto fuera poco esta situación puede dar lugar a estrategias locales de calado científico-técnico muy dispar. A veces, más que suficiente. Pero otras…

6.- Sin evaluación En la era de la inteligencia artificial y el Big Data, los servicios de salud se sientan sobre una inmensa montaña de información cuya explotación de forma integral y sistemática es hoy día una posibilidad antes que una realidad. Pero sin ser tan ambiciosos ¿qué resultados han arrojado tales o cuales estrategias de promoción del UAM en tu servicio de salud? ¿O en tu provincia? ¿Y en tu centro? ¿Y la Farmacoepidemiología, para cuándo? No incluir la evaluación como parte natural de las intervenciones supone poner en práctica actividades condenadas invariablemente, al fracaso. Si no hay estrategia, no hay camino que seguir, no ha lugar la rectificación o la perseverancia. No hay meta. No hay nada.

7.- Aislada de la realidad Muchas veces los FAP somos los primeros sorprendidos por los objetivos anuales de los servicios de salud. Y los prescriptores, nos hacéis los coros. Las estrategias de promoción del UAM -un auténtico ciclo de Deming sin fin- deben emanar de un riguroso análisis de situación en el que los verdaderos protagonistas somos los profesionales. La farmacia ilustrada (todo para el pueblo, pero sin el pueblo) diseñada entre las 4 paredes de un despacho y alejada del clamor de la trinchera arrastra una mácula de origen que la condena al fracaso. Y el clamor de la trinchera también abarca el clima laboral pues la conflictividad y el desorden fruto de una insuficiencia crónica de medios hacen de lo urgente (cubrir como sea el flanco asistencial) no deje aire a lo importante (sistemas públicos de calidad contrastada y contrastable).

8.- Centrada en la prescripción Como comentaba al inicio, el gasto farmacéutico es el principal contaminante de la promoción del UAM y principal razón por la que ésta se ha centrado de forma obsesivo compulsiva en la prescripción, ignorando otros ámbitos de actuación como los domicilios de los pacientes y los centros socio sanitarios o dejándolos para un mejor momento que, en nuestro caso, está siempre por llegar. Esto ha generado una deuda, en términos asistenciales, impagable. Reitero que hablo en términos corporativos, no particulares. Iniciativas locales de más o menos fuste hay en todos lados. Estrategias bien diseñadas, integrales, respaldadas con los medios necesarios y evaluables, conozco bastantes menos.

9.- Con la legislatura como horizonte Resulta dramático como algunas estrategias ideadas por los servicios de salud parezcan sometidas al dictado del calendario (gregoriano o político). Más claramente: la promoción del UAM debe huir del cortoplacismo y no digamos del ventajismo político. A no ser que creas que atajar la medicalización innecesaria de la Sociedad o intervenir sobre la polimedicación injustificada sea algo claramente progresista o reaccionario, los grandes objetivos de Salud Pública (y, entre ellos los medicamentos ocupan un lugar destacado por méritos propios y ajenos) deben ser motivo de consenso, de encuentro. Un lugar común para que políticos, gestores y profesionales aunemos nuestras fuerzas. Suena idílico, lo sé. Pero piensa en las consecuencias de la alternativa.

10.- Sin suficiente evidencia No, no quiero decir que haya estrategias de promoción del UAM sin respaldo evidencial, sino que la cobertura actual me parece insuficiente desde el momento en que tanto el Sistema Nacional de Salud como los servicios de salud adolecen de organismos que gestionen el conocimiento biomédico de forma sistemática y continua. Se hacen guías, que se revisan cada cierto tiempo (años). O se analiza el lugar en la terapéutica de los nuevos medicamentos cuando se comercializan para, a veces, no actualizar las conclusiones jamás. Y la ciencia avanza que es una barbaridad que diría mi colega D. Hilarión, pero la translación del conocimiento generado no fluye de forma continua sino que lo hace, en el mejor de los casos, a trompicones. Esto enlaza con la formación de los profesionales, ayuna de itinerarios formativos que entronquen con cosas tan graves como la carrera profesional o los incentivos. Desgraciadamente, 25 años después, constatamos que la industria farmacéutica sigue acaparando la parte mollar de esta parte tan importante del asunto que nos ocupa para desdoro de todos. De todos.

Colofón El post de hoy es fruto de una reflexión personal que no tiene como objetivo sacar los colores a nadie, generar un conflicto o, mucho menos aún, hacer leña de ningún árbol caído o por caer. El objetivo es aflorar de forma lo más ordenada y constructiva posible algunas de las taras que arrastramos desde hace años en la promoción del UAM. Espoleado por la lectura de este artículo (sí, tenemos mucho que aprender de las estratagemas de la industria farmacéutica) he dicho en público lo que muchos me habéis oído ad nauseam en privado: otra promoción del UAM es posible.

Como estamos en plena canícula y a lo peor no tienes ganas de enfrascarte en una lectura tan larga, en el siguiente cuadro te resumo lo más relevante. El análisis no está completo, ni es perfecto. Porque si algo está claro es que esto no es cosa del farmacéutico. Ni del gerente de turno. Nos atañe a todos y, sobre todo -de ellos no hemos dicho una palabra- a nuestros queridos pacientes…