Siguiendo con nuestra habitual labor divulgativa, hoy queremos comenzar con un post que es posible que pasara desapercibido por la fecha de su publicación. En él, Luis Jiménez (autor de un best seller al que dedicamos en su día una entrada) cuestiona abiertamente la pirámide nutricional oficial a través de 10 demoledoras preguntas que, mucho me temo, han quedado sin respuesta. Este tema merece una profunda reflexión, máxime cuando hay propuestas alternativas que intentan acomodar las recomendaciones a las evidencias actuales y, desgraciadamente, seguimos encasillados en enfoques muy discutibles y discutidos, por más que gocen del marchamo de ser los oficiales.

Pasamos página -o no tanto- porque hoy queremos dejar una chuleta con las recomendaciones más importantes de la actualización que en 2013 realizaron los profesionales del Servicio Vasco de Salud de la Guía de práctica clínica de diabetes tipo 2 cuya versión original, realizada en el marco de un convenio entre el Ministerio de Sanidad y OSTEBA, data de 2008. Así que sin más preámbulo, esto es lo que recomienda:

Cifras objetivo de la DM2

• En general se sugieren unas cifras objetivo orientativas <7% de HbA1c. No obstante el objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.
• Se sugiere plantear objetivos menos estrictos, entre 7,5%-8%, para los ancianos, pacientes con multimorbilidad o para iniciar la insulinización o la triple terapia.
• Se puede considerar un tratamiento intensivo con el objeto de reducir las cifras de HbA1c <6,5% en pacientes jóvenes o recién diagnosticados sin comorbilidad.
• Se sugiere implicar a las personas con diabetes tipo 2 en las decisiones sobre su nivel objetivo de HbA1c.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial del paciente diabético tipo 2 que no alcanza criterios de control glucémico adecuados?

• Se recomienda iniciar un tratamiento con fármacos si tras 3-6 meses de tratamiento con dieta y ejercicio no se consiguen cifras objetivo.
• Los tratamientos hipoglucemiantes deben prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, usando como medida la HbA1c.
• Se recomienda metformina como primera opción de tratamiento oral para pacientes con DM2. Se sugiere utilizar una sulfonilurea en pacientes que tienen intolerancia o contraindicación a metformina.
• Repaglinida puede ser una alternativa a las sulfonilureas en pacientes con comidas irregulares u omitidas, y en insuficiencia renal.
• No se recomienda el uso de pioglitazona ni de los i-DPP-4 como tratamiento inicial de la DM2.
• Los análogos de la GLP-1 no están autorizados para su uso en monoterapia.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en el caso de fracaso de la terapia inicial con metformina? 

• Se sugiere añadir una sulfonilurea como biterapia cuando el control sea insuficiente con metformina.
• Se sugiere añadir un inhibidor de la DPP-4 o pioglitazona en lugar de una sulfonilurea si la persona tiene riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaria pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos) o cuando la sulfonilurea no se tolera o está contraindicada.
• Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a pioglitazona cuando el aumento de peso es problemático.
• Pioglitazona está contraindicada en personas con insuficiencia cardiaca; tampoco debe usarse en pacientes con alto riesgo de fractura ósea.
• En pacientes que están tratados con sulfonilurea en monoterapia y no pueden tomar metformina, se puede añadir un inhibidor de la DPP-4 o pioglitazona.
• Repaglinida puede ser una alternativa a las sulfonilureas en pacientes con comidas irregulares u omitidas, y en insuficiencia
• En ausencia de datos sobre eficacia y seguridad a largo plazo y, teniendo en cuenta la vía de administración y su coste elevado, se sugiere restringir el uso de los análogos de la GLP-1 en biterapia a pacientes con un IMC >35 kg/m2, cuando las demás opciones están contraindicadas, no se han tolerado o no han sido eficaces.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico de elección en el caso de fracaso de la terapia inicial con metformina y sulfonilureas?

• El tratamiento con un tercer fármaco se debe proponer, una vez discutidos los beneficios y riesgos con el paciente, cuando el control de HbA1c está por encima de 7,5%-8% o de la cifra objetivo marcada teniendo en cuenta las características del paciente.
• Es imprescindible comprobar siempre la efectividad del medicamento nuevo añadido y acordar el objetivo de HbA1c para el seguimiento, habitualmente menos estricto que en la mono y biterapia.
• El objetivo de HbA1c y la terapia a añadir se debe valorar en el contexto de otras intervenciones sobre factores de riesgo cardiovascular (antihipertensivos, estatinas, dieta, ejercicio, etc).
• No hay datos, basados en resultados de morbimortalidad, para elegir cuál es el fármaco más adecuado, por lo que la elección se basa en su efecto sobre las variables intermedias, las características de los pacientes (edad, tiempo de evolución de la enfermedad, autonomía, aspectos laborales, comorbilidad) y el coste de los tratamientos. Las opciones incluyen:
• Anadir insulina: En personas con marcada hiperglucemia (HbA1c >9%) se recomienda iniciar insulina frente a añadir un tercer fármaco oral o un análogo GLP-1, salvo que exista una justificación fuerte (razones laborales, riesgos importantes debidos a la hipoglucemia, ansiedad por la inyección, otros) que desaconseje el uso de insulina. Entre las pautas posibles de insulina (basal, bifásica y bolus), la opción de inicio más recomendable es la insulina basal.
• Triple terapia oral: En personas con problemas para la insulinización, se sugiere una triple terapia oral con la combinación de un iDPP-4 o pioglitazona, metformina y una sulfonilurea. Si se opta por la triple terapia oral, se recomienda evaluar la efectividad y continuar solo si reducción es de al menos 0,5 % en HbA1c en 6 meses. Los problemas para la insulinización pueden minimizarse con una adecuada información.
• Análogos de GLP-1: Se puede utilizar un análogo de la GLP-1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con IMC ≥ 35 kg/m2, o con problemas importantes para la insulización o por falta eficacia o intolerancia con otras pautas anteriores. Se recomienda continuar con el tratamiento con GLP-1 solo si hay reducción de al menos 1% en HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3 % del peso inicial en 6 meses.

• En personas con HbA1c entre 8% y 9%, sin problemas para la insulinización y con IMC < 35 kg/m2, se sugiere el tratamiento con insulina como opción preferente. No obstante, la elección entre insulinización y triple terapia oral se debe considerarse individualmente, sopesando las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones. Las ventajas de la insulinización son: mayor experiencia de uso, menor incertidumbre sobre la eficacia y seguridad a largo plazo y la posibilidad de intensificar el tratamiento en función de la evolución de la enfermedad. Entre las desventajas, destacan la interferencia en la vida del paciente, el aumento de peso y la hipoglucemia.

Comentario: la guía -cuyo extracto es protagonista del post de hoy- está basada en la evidencia, realizada con metodología GRADE y publicada en español. Tiene, por tanto, todos los ingredientes para ser una referencia mundial por su calidad metodológica y la claridad de sus recomendaciones. No obstante lo anterior, mucho nos tememos que, como ocurre con otras buenas guías oficiales, está pasando desapercibida, ayuna de padrinos que la promocionen y víctima de un formato electrónico poco amigable.

Hartos, como estamos, de ver reverdecer la moda de los consensos -tan bienintencionados unos, tan taimados otros, tan innecesarios casi todos- es un placer ver cómo, en la guía de los vascos, a partir de una pregunta en formato PICO se elabora la recomendación en un proceso transparente y reproducible en el que la mejor evidencia disponible, su evaluación y contextualización, actúan de catalizadores.

En unos días -quizás semanas- el NICE moverá ficha y publicará la versión final de su guía de DM2. De momento, el borrador disponible ha abierto alguna boca y cerrado algunos ojos. Pero no nos anticipemos. En su momento, le hincaremos el diente a la nueva guía. De momento, queremos reivindicar el producto patrio. Ése que, en el país de quien no tiene padrino, no se bautiza no ha tenido, ni por asomo, el eco que se merece. Desde aquí nuestro humilde empujoncito y la invitación, como no podía ser de otra forma, a que leas las recomendaciones y reflexiones sobre su contenido. Aunque no puedas evitar que tu boca se abra o tus ojos se cierren…