(Open Med) Indicadores de calidad y calidad de los indicadores

Desde hace años convivimos con los indicadores. Por nuestro trabajo, estamos muy familiarizados con los que afectan a la prescripción y que, tan pomposa como erróneamente se denominan de calidad de la prescripción. Qué duda cabe que los servicios sanitarios tienen, tanto a nivel presupuestario como social, un peso enorme y que, en base al uso de los indicadores -que hacen una aproximación a la calidad de la asistencia prestada- se busca que los profesionales se corresponsabilicen con la gestión. En relación a este interesante -y espinoso- tema se ha publicado en Open Medicine un artículo cuyo contenido pasamos a resumirte. Dice así…

El concepto de corresponsabilizar a los profesionales midiendo la calidad de su desempeño tiene sentido, pero se enfrenta a importantes retos técnicos. Incluso el concepto de calidad es difícil de definir desde una perspectiva operativa. Algunos autores apuestan por medir atributos relativos a aspectos estructurales, de proceso y resultados, aunque desde una óptica pragmática se suele acabar midiendo lo que se puede medir. Esto redunda en que la mayoría de los indicadores se centran en aspectos relacionados con los proveedores de servicios y los procesos (por ejemplo, duración de la estancia en urgencias) antes que en los pacientes (¿mejoró la asistencia prestada el estado del paciente?) lo que acaba legitimando a los que ponen en duda la capacidad de los actuales indicadores de calidad para identificar áreas de mejora de la eficiencia.

El bueno: los indicadores de calidad promueven, al menos, dos conductas positivas. Por un lado, orientan a profesionales y organizaciones hacia objetivos que son prioritarios para los proveedores de servicios. Por ejemplo, los gobiernos pueden poner el foco sobre la tasa de reingresos como reflejo del deseo de los ciudadanos de mejorar la continuidad asistencial. De otro lado, el establecimiento de objetivos promueve la colaboración a todos los niveles: entre individuos y entre organizaciones.

El malo: los indicadores pueden ser una forma contraproducente de asegurar la corresponsabilidad. Su uso parte de la premisa de que cada indicador refleja -conceptual y estadísticamente- un atributo de una asistencia sanitaria de excelencia. No obstante, esta premisa es, a menudo, falsa o al menos, no ha sido demostrada: la mayoría de los indicadores se eligen en base a lo que se puede medir antes que en lo que debe ser medido. Este problema tiene al menos 3 consecuencias sobre la corresponsabilidad. El más importante está relacionado con el reparto de incentivos en base a indicadores, que puede provocar una distribución injusta de los recursos. Además, se pueden despilfarrar los recursos invertidos para mejorar si éstos son orientados por unos indicadores inadecuados. Y por último, identificar un rendimiento subóptimo basado en indicadores inapropiados desmoraliza a los individuos y las organizaciones que legítimamente trabajan en un contexto de resolución de verdaderos problemas de calidad.

El feo: el uso de indicadores de calidad puede promover conductas que no redundan en una mejor atención a los pacientes. Por ejemplo, su uso para orientar inversiones puede sesgar la captura de datos, ya que no podemos olvidar que la mayoría de los indicadores de calidad dependen de datos basados en apreciaciones subjetivas. En otro orden de cosas, la ansiedad por conseguir los objetivos puede hacer que clínicos y gestores adopten decisiones que incrementen los riesgos a los que los pacientes estén sometidos. Un ejemplo claro lo constituye la presión ejercida para dar de forma prematura el alta a los pacientes.

Conclusión: los sistemas sanitarios se encuentran en una difícil coyuntura ya que se necesitan verdaderos indicadores de calidad para corresponsabilizar a los profesionales, pero el abordaje actual es inadecuado. No medir o esperar a tener medidas perfectas para hacerlo no son opciones razonables, por lo que sugerimos lo siguiente:
1.- Necesitamos mejorar nuestro conocimiento de las limitaciones de los actuales indicadores. Para ello, es imprescindible que el sector sanitario invierta en la investigación y evaluación crítica de los indicadores de calidad vigentes.
2.- Los proveedores deben implicarse de forma absoluta en la medición, análisis e interpretación de los datos de los indicadores ya que el liderazgo exige medir la calidad de la asistencia prestada. Por otra parte, los intentos basados en que gobiernos y sociedades científicas definen estándares de forma independiente están condenados a fracasar, puesto que desde su óptica no se tienen en cuenta matices importantes a nivel de pacientes, profesionales o centros.
3.- El sistema sanitario necesita incrementar la inversión en sistemas de medición del rendimiento. La situación actual es inadecuada y se debe evolucionar hacia un marco en el que se midan los beneficios de salud incrementales globales (por ejemplo, los beneficios derivados de un tratamiento, menos los negativos derivados de los efectos adversos). Además, más que desarrollar nuevos marcos o indicadores, se debe invertir de forma decidida en infraestructuras para realizar mediciones, como sistemas electrónicos para apoyar los flujos clínicos o formación de personal de alta cualificación capaz de analizar e interpretar los datos derivados de la asistencia. Y todo ello, de una forma coordinada y mantenida en el tiempo. Por ejemplo, la prescripción electrónica no tendrá utilidad alguna en relación a la medición de la calidad si los datos de prescripción no están enlazados al diagnóstico y los resultados en salud.

Colofón: hasta la presente, en un contexto como el actual, de emergencia económica, hemos oído hablar mucho -demasiado- de recortes, pero poco de desinversión, reingeniería de procesos o mejora de la eficiencia. En este artículo, los autores ponen blanco sobre negro en relación a los indicadores de calidad. Sin duda alguna, se ha avanzado mucho en los últimos años. Pero la malhadada crisis es una oportunidad única para, sacando fuerzas de flaqueza, invertir -sí, gastar dinero- en mejorar los sistemas que nos permiten determinar la calidad de la asistencia prestada. En relación a la prescripción, que mueve en España centenares de millones de euros, nos parece clave. Atrás deben quedar los tiempos en que cada servicio de salud intentaba resolver sus problemas particulares que, curiosamente, eran los problemas de todos. Toca cooperar. Y toca plantear un sistema universal de prescripción electrónica ágil, útil para el clínico, hecho con la colaboración de los profesionales y que permita determinar, de verdad, la calidad de la prescripción y los resultados en salud que obtenemos a cambio de una inversión millonaria. ¿Serán conscientes nuestros políticos y gestores de esta necesidad? Más nos vale, porque en esta vuelta nos jugamos, de verdad, la supervivencia del sistema sanitario público.

6 comments

  1. Gracias por llamar la atención sobre los indicadores.
    La responsabilidad del uso de indicadores es inmensa, por lo que se mide y por lo que se deja de medir (y por tanto se aparta del foco). No se mide lo que debe ser medido sino lo que se puede medir; y, de lo que se puede medir, se selecciona aquello que se quiere medir. Tiene consecuencias para la salud de los pacientes, asistenciales, organizativas, económicas y éticas. Por tanto su uso debe estar bien fundamentado, libre de conflicto de intereses y centrado en los pacientes, en la mayor medida posible.

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    1. Hola, Aurora y gracias por tu comentario, con el que estoy totalmente de acuerdo. El uso de indicadores en Salud es algo tremendamente complejo y una preocupación en todos los sistemas sanitarios del mundo, como revela este artículo de autores canadienses. El mensaje más importante que me deja su lectura es que no nos debemos conformar con todo lo que se ha avanzado y hay que ir mucho más lejos. Ahora la informática permite nuevas perspectivas y habrá que ir pensando en incorporar más analistas profesionales para que nos ayuden a la prospección de la montaña de datos que la atención sanitaria produce a diario.
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. Que tema mas interesante, como los que tuvisteis sobre los IBP, pongo más ome, para poder poner del resto. Al final todos los pacientes en Andalucia tienen “un protector”. Felicidades Excelente politica. Bueno ahora los Correctores… al final todos los medicos como locos para consegir su parte de tarta en Abril, y ahora que el CRP, parece que se cae, ya no queremos ser de la UGC. De verdad esto si lo analizas con detalle te da a entender por lo poco que se venden las personas, tanto por entrar (si no quieres), como por salirte si no hay pasta.

    Pero te pregunto, porque nadie mide resultados en Salud, y no los pasos intermedios.

    Por ejemplo se puede medir facilmente, varias cosas en Andalucia.
    1.- Recetas que se lleva el medico para él para su casa y las de los pacientes, ver diferencia en prescripción por PPA, Coste por Receta, IC, en Principios Activos, Etc, entre ambos grupos de recetas. Objetivo saber si el profesional sanitario cree en la Politica del SAS, o solo le importa la pasta de Abril.
    2.- Centros como mejores resultados en IC, y mortalidad, reingresos, patologias secundarias, etc. Objetivo saber si los IC, sirven para mejorar la salud o solo para ahorrar.
    3.- Analisis de resultados de la prescipción por PPA en Andalucia, no solo en Euros, como lo vende la consjera. Por cierto medida, ahora extendia a España, para que el de Guadix tenga su plaza en la politica en Madrid por Granada. Hace unas semanas, Oia en un hospital andaluz a una paciente: “le voy a decir a mi medica que me cambie el prufeno, porque no lo puedo tragar”, imagino esto bajara la adherencia al tratamiento, aunque no exista evidencia.
    4.- Hay un estudio por Andalucia, que no lo quiere publicar NADIE, ni Gestores, ni la IF, que da como resultado que su una marca te da buenos resultados no cambies de Farmaco, por la variabilidad que existen entre los diferentes PPA. Pero como te digo en un Cajon. Tambien puede ser un tema para analizar en base a los IC o resultados en Salud.

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    1. Yo no hago una lectura tan negativa. Es cierto que muchos indicadores -sobre todo los referidos a la prescripción- son susceptibles de ser desfigurados por una práctica clínica irregular hasta dejarlos irreconocibles. Pero también lo es que estas prácticas son muy minoritarias. Respecto a los medicamentos, me centraría en dos cuestiones: posiblemente es un campo en el que tenemos más margen de mejora. Lastrados como hemos estado -y estamos- por el discurso del gasto antes que del uso adecuado, quedan muchos elementos de medida que incorporar, además de los resultados en salud. Y algo que me parece fundamental y que no se dice en el artículo, que es que el indicador es solo una herramienta de medida del grado de seguimiento de una recomendación -en el caso de la prescripción- que constituye un criterio de uso adecuado. Dicho criterio tendrá, obviamente, unas excepciones que habría que definir y cuantificar. Si no se da cauce de participación a todos los profesionales implicados y los prescriptores no hacen suyo el criterio de uso, todo lo demás se complica enormemente. Pero esta cuestión da para otro post.
      Un saludo.
      CARLOS

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