(N Eng J Med) Los anticonceptivos hormonales son seguros en relación a los episodios trombóticos, pero no están exentos de riesgo

En los últimos años los supermercados se han llenado de alimentos que se atribuyen propiedades terapéuticas. Unos aseguran bajar el colesterol. Otros, viejos conocidos, se arrogan la capacidad de mejorar nuestro sistema inmunitario, avalados por estudios científicos que hacen de las variables subrogadas, con nulo impacto directo en la salud, un arte. A pesar de los reveses sufridos en los últimos años y de las críticas recibidas, la historia continúa. Y ahora otro blog ha dedicado dos entradas al yogur más caro del mundo, cuya lectura -como profesionales de la salud y consumidores- recomendamos. Parece que la publicidad de los alimentos -incluso la engañosa-no es competencia de nadie, a pesar de ser un tema con un gran impacto potencial sobre la Salud Pública. No olvidemos que al médico van unos pocos. Pero comer, comemos todos.

Pasamos al tema de hoy. Desde la irrupción en el mercado hace ya cinco décadas, los anticonceptivos hormonales arrastran una pesada fama de inseguros. Estos fármacos, han permitido a millones de personas elegir cuándo tener descendencia y, en términos sociales, han sido un elemento clave en la incorporación de la mujer al mercado laboral. Con 2 o 3 hijos, compatibilizar trabajo y hogar es harto complicado. Con 14, imposible. Para disminuir tanta incertidumbre, se ha publicado en The New England Journal of Medicine un interesante estudio cuyo objetivo ha sido evaluar el riesgo de sufrir un ACV isquémico o un IAM asociado al consumo de estos fármacos, en función de la dosis de estrógeno, tipo de progestágeno y vía de administración. Las conclusiones de este mega-estudio son reveladoras…

Metodología: estudio observacional de cohortes en el que se hizo un seguimiento de todas las danesas con una edad comprendida entre 15-49 años (no embarazadas y sin historial previo de enfermedad cardiovascular o cáncer) durante 15 años. La información clínica y de prescripción se obtuvo de 4 registros nacionales. El análisis se restringió al primer evento.

Resultados: en total participaron 1.626.158 mujeres. En comparación con las mujeres que no tomaban estos medicamentos, las que tomaban un anticonceptivo hormonal con etinilestradiol a dosis de 30 o 40 μg tenían los siguientes riesgos, respectivamente, en función del progestágeno asociado (entre paréntesis, los intervalos de confianza):

• noretindrona, 2.2 (1.5-3.2) y 2.3 (1.3-3.9)
• levonorgestrel, 1.7 (1.4-2.0) y 2.0 (1.6-2.5)
• norgestimato, 1.5 (1.2-1.9) y 1.3 (0.9-1.9)
• desogestrel, 2.2 (1.8-2.7) y 2.1 (1.5-2.8)
• gestodeno, 1.8 (1.6-2.0) y 1.9 (1.6-2.3)
• drospirenona, 1.6 (1.2-2.2) y 1.7 (1.0-2.6)

Con una dosis de 20 μg, los riesgos fueron los siguientes:

• desogestrel, 1.5 (1.3-1.9) y 1.6 (1.1-2.1)
• gestodeno, 1.7 (1.4-2.1) y 1.2 (0.8-1.9)
• drospirenona, 0.9 (0.2-3.5) y 0.0

En cuanto a la vía de administración, los riesgos relativos asociados a los parches transdérmicos fueron 3.2 (0.8-12.6) y 0.0, y en anillos vaginales 2.5 (1.4 -4.4) y 2.1 (0.7-6.5) respectivamente.

Conclusión de los autores: aunque el riesgo absoluto asociado al uso de anticonceptivos hormonales de sufrir un ACV o un IAM fue bajo, se incrementó  entre 0,9-1,7 veces con los compuestos que incluyen etinilestradiol 20 μg y entre 1,3-2,3 si la dosis es de 30-40 μg, habiendo relativamente poca diferencia en función del tipo de progestágeno asociado.

Fuente de financiación: Danish Heart Foundation

Comentario:éste es un estudio del que se pueden sacar titulares tan fáciles como falaces si nos atenemos a los riesgos relativos observados. Un análisis más pormenorizado nos debe llevar a ver qué diferencias se producen en términos de riesgo absoluto. Para ello, además de la lectura del post que el blog del NEJM  dedica a esta cuestión, recomendamos leer el editorial que comenta los resultados del estudio. Esto nos ha permitido extraer 5 conclusiones que queremos someter a vuestro escrutinio:

1.- El problema de seguridad existe, pero su impacto es pequeño: el número de episodios arteriales trombóticos extra asociado al uso de anticonceptivos compuestos por un estrógeno y un progestágeno oscila entre 10-20 por cada 100.000 mujeres y año.
2.- El riesgo puede minimizarse evitando el tabaco y, sobre todo, no administrándolos a mujeres hipertensas.
3.- En las combinaciones que incluian norgestimato o ciproterona el riesgo estimado fue inferior y más alto en aquellas en cuya composición entraban norentindrona o desogestrel. No obstante, las diferencias son pequeñas.
4.- No se observa una mejora sustancial de la seguridad en productos que contienen solo progestágenos. Tampoco en vías de administración (parches, anillos vaginales) distintas a la oral.
5.- La evidencia actualmente disponible avala la seguridad de los anticonceptivos hormonales combinados que incluyen dosis de etinilestradiol bajas y muy bajas (<50 μg).

Sin olvidarnos que los efectos adversos investigados no son los únicos que tienen estos fármacos y que muchos de los problemas que generan afectan directamente a su tolerabilidad, este estudio nos proporciona, en resumidas cuentas, argumentos para afirmar que los anticonceptivos hormonales son seguros en lo que a los episodios trombóticos se refiere. No obstante y dada la gravedad de los mismos, debemos evitar su utilización -sobre todo a largo plazo- en mujeres con un particular riesgo de padecerlos. Un motivo más que sobrado para hacer una selección del anticonceptivo a utilizar adecuada a las características de cada paciente.

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