9º principio: ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento

Pensar en reacciones adversas

¿Qué entendemos por fragilidad y persona de edad avanzada frágil?

La fragilidad es una condición clínica de incremento de la vulnerabilidad resultado del declinar, asociado al envejecimiento, de la reserva y función de múltiples sistemas fisiológicos llegando a afectar la capacidad de respuesta ante factores estresantes de nueva aparición, ya sean médicos (enfermedades, accidentes, medicamentos…) o psicosociales (tristeza, soledad…). En las personas de edad avanzada sin patologías graves esta fragilidad o vulnerabilidad acontece en edades muy avanzadas, pero en aquellas personas de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas o una enfermedad crónica grave aparece a edades más tempranas. Situaciones estresantes más o menos graves, en función del grado de fragilidad, pueden conducir a pérdidas funcionales y de calidad de vida en ocasiones agudas y graves. Según los principales investigadores en fragilidad podemos reconocer a la persona mayor frágil si presentan tres o más de los siguientes síntomas clínicos: pérdida de peso, debilidad, falta de energía, lentitud motora y baja actividad física.

¿Que son los síndromes geriátricos?

Es la forma de presentación de las enfermedades propia de las personas de edad avanzada frágiles. Característicamente la etiología suele ser multicausal, ocurriendo siempre en un organismo envejecido, con mayor o menor carga de enfermedades crónicas, y presencia de factores estresantes de nueva aparición. Son ejemplos de síndromes geriátricos el Síndrome Confusional Agudo o Delirium, las caídas, y la inmovilidad.

Ejemplos de efectos adversos a medicamentos en forma de Síndromes Geriátricos en ancianos frágiles y en donde se debería tener siempre un alto índice de sospecha de que se trate de un efecto adverso a medicamento.

Ejemplo 1: caídas, alteración de la deambulación e inmovilidad

• Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos.

• Por sintomatología extrapiramidal. Neurolépticos.

• Por hipotensión postural: diuréticos, antihipertensivos.

Ejemplo 2: deterioro cognitivo agudo, confusión.

• Por efectos anticolinérgicos: antidepresivos, antivertiginosos y antihistamínicos, neurolépticos, antiparkinsonianos, anticolinérgicos urinarios, anticolinérgicos inhalados.

• Por exceso de sedación: benzodiacepinas y otros ansiolíticos-hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos, opioides, antihistamínicos.

Caso clínico

Señora de 82 años cuya familia consultó por aparición de forma subaguda de deterioro cognitivo y funcional tras el fallecimiento de su marido. Se trata de una mujer que vivía sola desde hace tres meses tras el fallecimiento de su marido, con un buen soporte familiar. Como antecedentes destacaba una artrosis de predominio en columna lumbar y rodillas, con consumo ocasional de paracetamol, diabetes mellitus tipo 2 de más de 10 años de evolución en tratamiento con antidiabéticos orales, hipertensión arterial de predominio sistólico en tratamiento con IECA, e incontinencia urinaria de urgencia en tratamiento con tolterodina. La señora era viuda hacía tres meses, hasta la problemática actual mantenía una vida activa y era independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, aunque presentaba cierta dificultad a la deambulación y utilizaba una muleta en sus desplazamientos fuera de su domicilio: La familia refería, durante el último año, una cierta pérdida de memoria y una reducción en las actividades domésticas más complejas que no habían valorado demasiado y que se habían hecho más manifiestas tras el fallecimiento del marido. Orientada por su médico habitual como síndrome depresivo reactivo, se inició un tratamiento de forma progresiva con paroxetina y, posteriormente, al presentar por las noches episodios de insomnio con confusión, se añadió al tratamiento diazepam a dosis bajas. La paciente persistió confusa, con un curso fluctuante, con somnolencia diurna e hiperactividad psicomotriz nocturna, deterioro y reducción de la movilidad y de las actividades de la vida diaria, y una caída sin consecuencias. La familia consulta con otro médico que realiza analítica general, radiología de tórax, ECG y TAC craneal sin evidenciarse patología aguda y procede a una retirada progresiva de la tolterodina, paroxetina y diazepam presentando una mejoría progresiva. Finalmente la paciente es diagnosticada de un déficit cognitivo leve como condición basal y un síndrome confusional sobreañadido de causa farmacológica, recuperándose progresivamente tras el ajuste farmacológico.

Se trata de un caso de una señora en una situación de fragilidad cognitiva previa y en tratamiento crónico con un medicamento con efecto anticolinérgico (tolterodina) que presenta un efecto adverso a medicamento en forma de síndrome confusional y deterioro funcional secundario a una interacción entre dos medicamentos con efectos anticolinérgicos moderados (tolterodina y paroxetina) y un medicamento con efecto ansiolítico-hipnótico prolongado (diazepam).

Lecciones del caso

1. Muchos efectos adversos a medicamentos son secundarios a interacciones medicamento-medicamento.

2. Medicamentos con acción anticolinergica moderada y no muy conocida pueden interaccionar y provocar complicaciones no esperadas a nivel cognitivo y funcional, especialmente si se asocian con medicamentos con acción ansiolítica-hipnótica.

3. La cascada de la prescripción es frecuente en la población anciana y responsable de interacciones y efectos adversos. Es importante no encadenar las prescripciones sin antes valorar a fondo la nueva sintomatología, realizar una aproximación etiológica y valorar de forma estricta la posibilidad de que se trate de un efecto adverso a medicamento.

Antonio San José* para Iniciativa por una Prescripción Prudente

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*Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

Bibliografía

1. Chew ML et al. Anticholinergic activity of 107 medications commonly used by older adults. JAGS 2008; 56: 1333 -1341

2. Han L et al. Cumulative anticholinergic exposure is associated with poor memory and executive function in older men. JAGS 2008; 56: 2203 – 2210

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