Diabetes e insulina: evidencias y recomendaciones

AEA6AD61AAyer publicó Luis Jiménez su cuarto libro titulado La guerra contra el sobrepeso que trata de cómo la epidemia de obesidad se extiende por todo el planeta, convirtiéndose en un problema sanitario que afecta a millones de personas, empeorando su calidad de vida y disparando los costes sanitarios. Según Luis, ha llegado el momento de presentar batalla y enfrentarse a este problema con los recursos que sean necesarios, que tengan respaldo científico y nos promete, a través de sus páginas, conocer el complejo entramado de intereses y circunstancias que sostienen la obesidad y las claves fundamentales para abordarlo.

El libro de Luis Jiménez, más conocido por su archifamoso blog nos ha recordado que teníamos pendiente publicar un post con el resumen de nuestra intervención en la Jornada de actualización sobre medicamentos biosimilares y diabetes que, patrocinada por Lilly, tuvo lugar en la Escuela Andaluza de Salud Pública. En nuestro caso, hablamos del tratamiento insulínico referido a la DM2, no sin antes hacer una introducción al mundo de la diabetes, sus causas y sus consecuencias. De forma muy resumida, esto fue lo que contamos:

1.- Según la OMS, la diabetes mellitus es un trastorno metabólico con diversas causas, caracterizado por una hiperglucemia crónica y trastornos del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas como consecuencia de la secreción y/o efecto anómalo de la insulina. No obstante lo anterior, el reciente descubrimiento de hormonas que intervienen en el control metabólico como incretinas, grelina, leptina… hace posible que esta definición se modifique a medio plazo y abandone el enfoque insulinocéntrico.

2.- El Proceso asistencial integrado de diabetes mellitus de Andalucía estimaba, ya en 2011, en más del 8% la prevalencia de la enfermedad en la población general de nuestra región. Dicha prevalencia -superior en mujeres que en varones- se dispara a más del 27% a partir de los 65 años, aunque la mayor amenaza es que continúe aumentando en población joven. También es llamativo ver la asociación que hay entre prevalencia de DM2 y nivel de ingresos: unos ingresos bajos cuadruplican el riesgo respecto a unos altos, por lo que la enfermedad se asocia a unos hábitos de vida insalubres (tabaquismo, sedentarismo, hábitos dietéticos inadecuados, obesidad) bajo nivel cultural, pobreza, desigualdad, etc.

3.- El estudio DRECA-2 reveló en 2008 la alta prevalencia de factores de riesgo en la población andaluza. Más recientemente, el estudio ENPE ha cifrado la prevalencia de sobrepeso en Andalucía en el 38,9% y en el 24,4% la obesidad. Estas cifras son similares a las obtenidas en la Encuesta Nacional de Salud de 2012, cuyo análisis ha revelado que el perfil de la persona con sobrepeso en España es varón, casado, entre 65-74 años, con trabajo no cualificado, que vive en un pueblo de <10.000 habitantes.

4.- Existe un cuerpo evidencial sólido sobre los beneficios de dieta o ejercicio para prevenir  o tratar la DM2. En el caso del ejercicio físico, así mismo, hay  evidencia que permite prescribirlo de forma segura y eficaz, con un impacto potencial beneficioso sobre la mortalidad elevado.

5.- La insulina es una hormona de naturaleza peptídica formada por 2 cadenas de aminoácidos unidas entre sí por puentes disulfuro. Su actividad es netamente anabólica, a nivel hepático y periférico. En la actualidad hay comercializados varios tipos de insulinas que se diferencian por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas (inicio de acción, vida media, tmáx, duración de la acción…) Destaca la dura pugna comercial entre la insulina de origen humano (obtenida por técnicas de recombinación genética) y los análogos, que las están desplazando del mercado.

Captura

6.- La insulina humana en presencia átomos de Zn forma hexámeros. Fisiológicamente, esto es útil porque el tamaño relativamente pequeño del hexámero en comparación con los 6 monómeros, permite un mayor empaquetamiento dentro de la gránulos secretores de las células beta pancreáticas. No obstante, los hexámeros son demasiado grandes para la difusión a través de la membrana celular, por lo que su disociación es un requisito previo para la absorción. El denominador común de todos los análogos de insulina de acción corta disponibles en la actualidad se reduce su tendencia a formar hexámeros: en solución están presentes principalmente como monómeros y dímeros. Por lo tanto, mediante la eliminación de la etapa de disociación, se acelera su absorción. Esto se ha conseguido con diversas modificaciones en la estructura primaria de la proteína, habiendo actualmente 3 moléculas comercializadas: una por cada uno de los 3 grandes laboratorios que controlan la producción mundial de este fármaco: Lilly, Novo Nordisk y Sanofi.

7.- Distintas revisiones (Cochrane, CADTH, IQWiG) no han encontrado diferencias significativas entre los análogos de insulina y la insulina humana en términos de control glucémico, calidad de vida o riesgo de hipoglucemias.

8.- La sensación de que la insulina NPH podría no ser adecuada como insulina basal se hizo más patente cuando los análogos de insulina de acción rápida se mostraron incapaces de mejorar significativamente los niveles de HbA1c . La falta de efecto de los análogos de insulina de acción corta se atribuyó a la hipoinsulinemia basal que se percibe entre comidas, más específicamente por la tarde, cuando el efecto de la insulina NPH inyectada la noche anterior se pensaba que había terminado. Ello motivó a la industria a desarrollar insulinas con una duración de acción de, al menos, de 24 horas, poco o ningún pico de acción y una baja variabilidad intraindividual en la absorción. Además, se razonó que un análogo de acción prolongada idealmente también debía tener una acción hepatospecifica, ya que la insulinemia basal funciona principalmente para suprimir la producción de glucosa hepática. Este objetivo, no obstante, ha mostrado ser impreciso y visto de forma retrospectiva parece poco razonable por el hecho de que no existen subtipos de receptores específicos para cada órgano.

9.- Los análogos de acción prolongada se consiguen por modificación de la constante dieléctrica de la insulina (glargina) o la adición de ácidos grasos a la molécula (detemir y degludec). Tras caducar la patente, ha aparecido el primer biosimilar de glargina (Abasaglar, Lilly) lo que ha sido contestado con la comercialización de una versión concentrada de glargina, no biosimilar ni bioequivalente (Toujeo, Sanofi) y un nuevo análogo de acción lenta: degludec (Tresiba, Novo Nordisk) con lo que vuelve a reproducirse la guerra comercial (y de precios y promocional) que veíamos en los análogos de acción rápida.

10.- Diversas revisiones (OMS, Tools for Practice, Cochrane) indican que no existen ventajas evidentes en términos de control glucémico, complicaciones de la enfermedad o hipoglucemias graves, centrándose los beneficios en cuestiones estadísticas antes que clínicas.

11.- Con todo lo anterior, en relación al tratamiento insulínico de la DM2 y por razones explicadas en un post anterior, creemos que las recomendaciones realizadas por el NICE en su guía de práctica clínica son las más ajustadas a la mejor evidencia disponible y apropiadas para el paciente y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios (diapo 29 y siguientes) y que como insulina basal, la insulina NPH continúa siendo de elección para la mayoría de los pacientes.

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