El título del post de hoy enuncia la pregunta que el comité científico del 27 Congreso de la SEFAP -que se está celebrando estos días en Gerona- nos encomendó contestar en el formato de píldora de actualización farmacoterapéutica en 10 espídicos y escasos (escasísimos) minutos. Con estos antecedentes, decidimos dedicar una entrada a un tema que, como estarás mascullando, es más amplio y tiene más derivadas de lo que parece a primera vista.

Comencemos por el principio: vaya preguntita. ¿Cómo responderla en 10 minutos? Se nos ocurren 2 contestaciones: la corta; esto es, el matrimonio entre el fármaco para la obesidad y el paciente es para toda la vida (hasta que la muerte los separe). No en vano, los predicadores de la cronicidad ya van anunciando la buena nueva: igual que el tratamiento de la HTA es para siempre (y lo mismo ocurre con las dislipemias o la DM2) es lógico plantear que con la obesidad, definida por la OMS como enfermedad crónica, ocurra lo mismo. Bueno, pensándolo bien, a lo mejor el ejemplo de la DM2, no es el más adecuado (1, 2).

Y la larga; que es mucho más compleja y nos va a permitir rememorar a nuestro añorado Charlie Munger y una de sus célebres frases: Show me the incentives, and I’ll show you the outcome. Un poco más adelante, comprenderás a qué nos referimos.

Otra cuestión previa que queríamos abordar es si la preguntita de marras no se ha quedado obsoleta sabiendo que el próximo 1 de julio está prevista la comercialización en España de la tirzepatida (ficha técnica) que posee un mecanismo incretínico dual, actuando sobre los receptores del GLP-1 y GIP.

La tirzepatida constituye la avanzadilla de un ¿sinfín? de fármacos -que veremos aparecer en los próximos años- dirigidos a las numerosas dianas terapéuticas (GLP-1, GIP, amilina, glucagón, péptido YY…) descubiertas recientemente, con una potencial utilidad en el abordaje farmacológico de la obesidad.

Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la regulación del ciclo hambre/saciedad han espoleado la actividad investigadora de la industria farmacéutica y fruto de ello, hay numerosos fármacos que se están desarrollando en la actualidad. En fase 3 tenemos ejemplos como el orforgliprón (arGLP1 oral) cagrisema (semaglutida, arGLP1 + cagrilintida, arAmilina) retatrutida (arGLP1 + arGLP1 + arGlucagón) y la survodutida (arGLP1 + arGlucagón).

Los ensayos clínicos realizados en personas obesas, con o sin DM2, con estos medicamentos se han centrado en variables como el %HbA1c y la pérdida de peso, donde han mostrado una eficacia dispar, tal y como puede verse a continuación:

Observa cómo fármacos de baja eficacia en esta variable de resultado como albiglutida, lixisenatida o exenatida ya han desaparecido del mercado farmacéutico, lo que da idea de lo cruento de la batalla científico-técnica (y comercial) que se avecina.

Los resultados en seguridad de los ensayos clínicos que avalan a los fármacos para la obesidad no han puesto de manifiesto -hasta ahora- ningún efecto adverso que no conociéramos de antemano. Y en esta revisión sistemática, se han resumido como puede verse a continuación:

Llegados a este punto, parece que estamos en un momento dulce para atajar la pandemia de obesidad que sufrimos. Si no lo has hecho ya, es posible que pronto escuches argumentos como este: «la gente está obesa porque tiene hambre y ahora disponemos de fármacos que quitan el hambre» y, al menos inicialmente, parecen seguros. Por tanto, estamos en el buen camino para afrontar el problema. Claro que hay un inconveniente. O dos: son caros y no se financian. En este contexto, planteamos las primeras preguntas: ¿Deberían financiarse los fármacos para la obesidad? ¿Sería asumible para los servicios sanitarios públicos, habida cuenta de los costes asociados a la morbimortalidad de esta patología, que ya se están asumiendo?

Vayamos por partes y para ello, planteemos nuevas preguntas ¿Es la obesidad un problema que se pueda atajar con medicamentos y solo con medicamentos? Para hacer una rápida aproximación a la respuesta (recuerda, tenemos 10 efímeros minutos) le hemos preguntado a ChatGPT por las 10 principales causas de la obesidad y esto es lo que nos ha contestado:

Como puedes apreciar en la imagen ChatGPT da respuestas que se solapan, muy en su línea, pero que nos dejan atisbar la dificultad del problema a que nos enfrentamos. Si partimos de la base de que el organismo humano (el tuyo, sin ir más lejos) es un sistema complejo, abierto y en continua adaptación al medio y que el origen de la obesidad es multifactorial (descanso insuficiente, dieta insana, factores psicológicos y socioeconómicos, ambiente obesogénico, sedentarismo…) parece una ilusión pensar que un medicamento -el que sea- va a actuar de varita mágica arreglando el desaguisado al que hemos llegado en las últimas décadas y que, literalmente, nos puede aniquilar como especie.

Pero hay más: si analizamos fríamente la situación, los medicamentos para la obesidad tienen otros inconvenientes que hemos resumido aquí:

A algunos nos hemos referido ya, por lo que citaremos la seguridad a largo plazo y lo que hemos definido como efecto COVID: la aparición de efectos adversos graves, poco frecuentes, que afloran como consecuencia del consumo de un medicamento por decenas de millones de personas, tal y como ocurrió con las vacunas de la COVID-19, la cronificación, centrando el tratamiento de la obesidad en una solución mecanicista, muy alejada de la realidad y el impacto que tienen estos medicamentos sobre la masa muscular.

En referencia a este último asunto, una reciente revisión narrativa, de la que hemos extraído el gráfico anterior, alerta del grado en que los nuevos medicamentos contra la obesidad causan una pérdida de masa magra y la importancia del ejercicio de fuerza para preservar el músculo. Para poner en perspectiva el problema, losa autores comparan dicha pérdida con la producida por el tratamiento radio-quimioterápico de algunos tumores habituales y, como se puede apreciar, la cuestión no parece baladí, aunque se palía en gran medida con un programa de entrenamiento de la fuerza muscular:

Como a estas alturas de la exposición, seguro que la moderadora de la mesa me estará guiñando un ojo, no me queda tiempo más que para dejarte esta otra madriguera de conejo por si te apetece dejarte caer por ella:

Como puedes ver, no solo se avanza en el conocimiento de la fisiopatología del hambre, sino que en los últimos años mioquinas y exerquinas han salido a la palestra para poner de manifiesto algo que ya intuíamos: la gran importancia del ejercicio físico y, por ende, del mantenimiento de la integridad de la masa muscular para mantenernos sanos. O, si lo prefieres con más claridad: no podemos estar sanos si somos eminentemente sedentarios. Porque, con la obesidad como problema de salud pública de fondo, se está poniendo el foco en el exceso de grasa corporal, pero no en la falta de músculo que nos asola, como síntoma de que -posiblemente- somos la generación de humanos más sedentaria de toda la Historia de nuestra especie.

Colofón Llegamos al final de la exposición con dos posibles escenarios en el abordaje farmacológico de la obesidad: en uno, podemos apreciar un uso indiscriminado, con personas que buscan un médico que se lo recete o un farmacéutico que se lo venda, para administrárselo con fines eminentemente estéticos, sin control alguno. Un escenario en el que el uso se cronifica y el paciente queda cautivo a sabiendas que el efecto se revierte si se abandona el tratamiento. Las farmacéuticas maximizan sus beneficios, mientras los servicios de salud, no financiando los tratamientos, miran hacia otro lado.

En otro escenario, la aparición de estos medicamentos promueve el abordaje integral de la obesidad como un problema de salud con hondas raíces sociales, culturales y económicas. Los tratamientos son caros, pero son asumidos por los servicios de salud, que ponen lo que está en su mano para que equipos multidisciplinares, que pivotan sobre la atención primaria, traten a los pacientes. Todo lo anterior se complementa con medidas de control de la publicidad de los alimentos insanos, el uso de los medios de comunicación públicos para concienciar y mejorar la formación de los ciudadanos sobre la importancia de mantener unos hábitos de vida saludables, la puesta en marcha de medidas fiscales que desincentiven el consumo de sustancias perjudiciales (no solo ultraprocesados) e incentiven el consumo de productos y servicios saludables y un largo etcétera que no nos da tiempo a detallar.

Queremos finalizar con tres preguntas más, para engrasar nuestro pensamiento crítico ¿Será la obesidad el problema de salud que propicie la refundación de la atención primaria, o será el que le dé la puntilla? Y ¿Cuál crees tú que será, finalmente el escenario que veremos en los próximos años?

Como decíamos al principio, Muéstrame los incentivos y te enseñaré el resultado, dicen que dijo Charlie Munger. Y con esta cita, ahí va la tercera cuestión: ¿Qué incentivos puede tener la industria farmacéutica para, en el marco de una leal colaboración público-privada, arrimar el hombro y ser parte de la solución de un problema que nos puede barrer de la faz de la tierra, como especie, antes que el cambio climático?

Confesamos que no hemos hecho bien el trabajo: nos encomendaron la respuesta a una pregunta concreta y hemos dejado en este post un reguero de cuestiones sin resolver. O quizás sí, porque la polémica, está servida…