Metodología

La concordancia entre el protocolo de un estudio y su publicación, nueva clave para evaluar la calidad metodológica

Un argumento falaz usado en la promoción de dabigatrán es que ahorra dinero. El argumento, por simple, es posible que cale en la población diana: no hay que hacer pruebas para monitorizar el INR y eso, qué duda cabe, supone invertir menos recursos de todo tipo lo que, finalmente, se traduce en euros. Y fin del asunto. Particularmente, tenemos una opinión favorable a dabigatrán: es una prometedora alternativa a las cumarinas, pero de momento, preferimos no dejarnos llevar por el entusiasmo y esperar a conocer con más detalle las muchas incógnitas -por ejemplo de seguridad- que aún no tienen respuesta. Al hilo de este comentario, se ha publicado en Annals of Internal Medicine un estudio titulado Cost-Effectiveness of Dabigatran Compared With Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation que, como se desprende del título, es un estudio sobre la coste-efectividad comparada de dabigatrán (en las 2 dosis propuestas) vs warfarina y cuya lectura recomendamos. Los menos familiarizados con este tipo de estudios pueden encontrar una ayudita en este boletín de WeMeReC. Pero a lo que íbamos: la principal conclusión del estudio es que en pacientes de más de 65 años, con fibrilación auricular y con riesgo de sufrir un ACV, dabigatrán puede ser una alternativa coste-efectiva a warfarina dependiendo de su precio en Estados Unidos. Y añadimos nosotros y exclusivamente de su precio, pues el resto de los resultados son similares (10,28 10,70 y 10,84 QALYs para warfarina, dabigatrán a bajas y a altas dosis, respectivamente). Es más: al precio utilizado en el estudio (el del fármaco en el Reino Unido) los costes son 143.193, 164.576 y 168.398 $ respectivamente, lo que arroja un coste incremental, en comparación con warfarina de 51.229 $ por QALY ganado para la dosis baja y de 45.372 $ para la dosis alta de dabigatrán, cifras que se nos antojan muy elevadas en la actual coyuntura y teniendo en cuenta que la fibrilación auricular es actualmente la arritmia más frecuente. Terminamos este asunto como lo empezamos: mucha atención a los argumentos promocionales, auténticos anzuelos que, en ocasiones, como ésta, van dirigidos al enorme caladero de los profesionales bienintencionados. Sin un estudio detrás, pueden ser sólo un boutade. E incluso con estudio detrás, hay que ser prudentes, como se desprende de nuestra lectura de hoy… (más…)

El café de Su Majestad, la docencia y la web 2.0

Docencia Rafalafena es uno de esos blogs que demuestran que la Tierra es redonda. O dicho de otra forma, que esto se mueve, avanza y que el movimiento es imparable. Los que fuimos residentes hace, esto… hace ya algunos años, no podíamos ni imaginar a tutores y residentes bogando conjuntamente para mejorar su competencia profesional. Encomiable iniciativa que, afortunadamente, no es la única y así lo atestiguan blogs como Residentes en Piedrabuena, el tristemente desaparecido News Camas Journal of Medicine o, el recientemente creado blog de la UDMFyC de Sevilla. Como en la vida, unos mueren y otros nacen. La última entrada de Docencia Rafalafena se titula Significación estadística y forma parte de un apartado denominado Apuntes en investigación en el que Elena Herrero y Mª José Monedero comparten con todos nosotros sus conocimientos metodológicos. Queremos enlazar dicha entrada con otro de los blogs que nos gusta leer a menudo: Trust the Evidence, cuyo último post, titulado Why Kings shouldn’t mess with clinical trials, nos cuenta esta divertida historia: (más…)

(Med Clin) Las revisiones sistemáticas dependen del PRISMA con el que se miren

Hace unos días, hablando del papel de las estatinas en prevención primaria, pudimos comprobar que hay revisiones sistemáticas que, partiendo de una misma pregunta de investigación, llegan a conclusiones totalmente opuestas. A algunos, esto les parecerá poco razonable. Y los más escépticos pensarán que esto era lo que nos faltaba: podemos encontrar evidencias de primer nivel con una conclusión y la contraria. Pero no tan deprisa. Como suele pasar con todo, hay revisiones sistemáticas cuya calidad metodológica es intachable y otras cuya lectura hace sospechar que estamos ante un arma de confusión masiva para apuntalar determinadas recomendaciones. Para distinguir unas y otras, tenemos herramientas como PRISMA (acrónimo de Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses) evolución del conocido QUORUM (QUality Of Reporting Of Meta-analyses) publicado en 1.999. PRISMA, que cuenta en Internet con sitio propio, fue publicado en PLoS Medicine (y en el BMJ, Annals…), revista de difusión libre en cuyas páginas también apareció un artículo explicando la necesidad de dejar atrás al QUORUM y los aspectos metodológicos de su elaboración. Esta semana han visto por fin la luz dos artículos de Medicina Clínica que llevaban disponibles on line desde el 5 de marzo y el 11 de mayo, respectivamente. El primero, es un artículo especial titulado Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis y el segundo, un editorial cuyo título invita a la reflexión: Revisiones sistemáticas y metaanálisis: la responsabilidad de los autores, revisores, editores y patrocinadores. Aprovecharemos estos dos artículos de lujo (por su autoría, por la claridad de su exposición, por su contenido…) para ampliar un poco nuestros conocimientos del PRISMA. Y en español. O sea, no hay excusas. Vamos a ello… (más…)

(Therapeutics letter) Papel de las estatinas en prevención primaria: aspectos metodológicos

Uno de nuestros recursos de referencia es la Universidad de British Columbia, en Canadá. Esta institución estableció en 1.994, un programa denominado Therapeutics Initiative, fruto de la colaboración de los departamentos de Farmacología y Terapéutica y el de Medicina de Familia, que es independiente del Gobierno de Canadá y la industria farmacéutica. Su producto estrella es un breve boletín bimestral que, como muchos sabéis, se titula Therapeutics letter. El último número, titulado Do statins have a role in primary prevention? An update viene a añadir luz sobre la eterna discusión de si las estatinas son eficaces o no, en personas sanas en prevención primaria. Aunque la investigación de los canadienses tiene un perfil muy metodológico, te invitamos a su atenta lectura, que no dejará indiferente a nadie. Dice así… (más…)

En la caja de herramientas (y II): variables subrogadas

Comenzamos la semana completando esta miniserie metodológica con el comentario al artículo Inconsistent reporting of surrogate outcomes in randomised clinical trials: cohort study, publicado hace unos días en la sección Research de la web del British Medical Journal y cuyo objetivo ha sido evaluar si los autores de ensayos clínicos aleatorizados tienen en cuenta el hecho de que utilizan variables de resultado subrogadas y discuten en las publicaciones su validez. Como en este blog mimamos a nuestros compañeros más jóvenes y, por tanto, teóricamente menos duchos en los entresijos metodológicos, aprovecharemos esta lectura para fijar algunos conceptos y aliviar, de paso, nuestras propias carencias. Empezaremos utilizando la fórmula de la FDA paral definir las variables subrogadas (infame traducción del término surrogate outcomes pero que bien podría sustituirse por variables de resultado intermedias o sucedáneas) como parámetros de laboratorio o señales fisicas utilizadas como un sustituto de una variable de resultado clínica que mide directamente cómo funciona, vive o siente el paciente. Pero sigamos con nuestro estudio… (más…)

En la caja de herramientas (I)

Dicen los que saben de esto, que la Medicina Basada en la Evidencia consta de cuatro etapas clave. A saber: 1.- Formulación de una pregunta clara y concisa a partir de un determinado problema clínico; 2.- Búsqueda en la literatura biomédica de artículos relevantes y apropiados para dar respuesta a nuestra pregunta; 3.- Evaluación crítica de la validez y utilidad de las evidencias encontradas y 4.-Aplicación de los resultados a la práctica clínica, teniendo en cuenta el contexto y las preferencias del paciente. No sabemos cuál de las 4 etapas se nos atraganta más: para formular la pregunta, tenemos el método PICO. La búsqueda, si no estamos muy seguros de cómo hacerla, mejor dejarla en manos de los expertos. Si no tenemos uno a mano, podemos recurrir al viejo truco de copiar y pegar: una guía de práctica clínica de calidad o una buena revisión sistemática nos sacarán la mayoría de las veces del trance. Esto entronca con el tercer paso: la evaluación de la calidad de las evidencias, para lo cual nos hará falta utilizar diversas herramientas, en función del tipo de estudios que tengamos entre manos. Y todo esto, al final, para aplicar lo que hemos aprendido en este proceso de aprendizaje continuo, a nuestros pacientes. Paso final que a veces, olvidamos dar. Sólo así se explica que, por ejemplo, simvastatina haya sido desplazada por atorvastatina. Y ésta a su vez -ahora que disponemos de genéricos- esté siendo barrida por rosuvastatina. ¿Qué pasará si finalmente se comercializa pitavastatina en España el año que viene? Se aceptan apuestas…

Hablando de metodología, esta semana ha sido pródiga en artículos que podríamos calificar de metodológicos. Si, ya sabemos: aún hace calor, su contenido suele ser tedioso, árido y encima, en algunos casos, hacen que nos devanemos los sesos. Pero, proporcionan herramientas que son fundamentales para entender los entresijos de muchos estudios. Sin más preámbulos, vamos a echar un vistazo a los artículos a los que, hace más de trescientas palabras, nos estamos refiriendo. Són estos:

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(CMAJ) AGREE II: ha nacido una estrella (o casi)

En 1.979 Archibald Cochrane, a quien dedicamos hace unos meses una entrada en este blog, dejó escritas una de sus más famosas frases: It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials. Efectivamente, en esos momentos y hasta mucho después, no dispusimos en Medicina de resúmenes que, de forma crítica y actualizada, compendiaran el conocimiento que emana de los ensayos clínicos. En la frase de Cochrane posiblemente flotaban ya las actuales guías de práctica clínica, que han sido una de las más valiosas aportaciones de la Medicina Basada en la Evidencia. Las GPC  fueron definidas por Field y Lohr en 1.990 como “documentos desarrollados de forma sistemática cuyo objetivo es ayudar a médicos y pacientes a tomar las decisiones apropiadas sobre la atención sanitaria a en circunstancias específicas”. Tras el éxito inicial, hubo una auténtica eclosión de guías y apareció un problema importante: cualquier documento con recomendaciones recibía el nombre de guía de práctica clínica. Ello motivó que se pusieran en marcha diversas iniciativas para desarrollar herramientas que evaluaran su calidad, de las cuales, la más conocida es el instrumento AGREE, que es fruto de la colaboración internacional de varios países, principalmente europeos, en la búsqueda de la mejora de la calidad y efectividad de las GPC. Dicho instrumento constituye pues, un marco metodológico que sirve de guión a los investigadores y gestores sanitarios para el desarrollo y evaluación de las GPC.

En este contexto, se han publicado esta semana en el Canadian Medical Association Journal dos importantes artículos, de los que vamos a hacer una brevísima reseña:

El primero de ellos se titula Development of the AGREE II, part 1: performance, usefulness and areas for improvement y su objetivo ha sido validar una nueva escala de 7 puntos, evaluar la utilidad de los apartados originales del instrumento Agree, investigar la evidencia que respalda las versiones más cortas y adaptadas e identificar las áreas de mejora.

El segundo, bajo el título Development of the AGREE II, part 2: assessment of validity of items and tools to support application ha tenido como objetivo evaluar la validez de la elaboración de los item y el manual de usuario de la versión β del AGREE II.

A pesar de que este último artículo termina diciendo que The AGREE II is available at the website of the AGREE Research Trust (www .agreetrust .org) si enlazamos esta página, nos encontramos con este mensaje de bienvenida: We are awaiting journal publication before the official public release. Check back often for the new AGREE II! O sea, que con la rapidez de la Red de Redes, hemos acudido raudos al nacimiento de una estrella y nos hemos encontrado que el parto, va a ser más largo de lo previsto. De momento, toca esperar.

Editado el 5/06/2010: Ya está disponible el AGREE II, en formato PDF, tanto en inglés como en español.

(JAMA) Ensayos clínicos con resultados no significativos: lobos con piel de cordero

The Journal of the American Medical Association ha publicado en la sección Online First de su página web un artículo titulado Reporting and interpretation of Randomized Controlled Trials With Statistically Nonsignificant Results for Primary Outcomes. Sólo con leer el título, se nos hace la boca agua. Pero como sabemos que nuestros gustos no son compartidos por todos los lectores, queremos dejar una perla a todos aquéllos que hayan leído hasta aquí: en la página del Scottish Intercollegiate Guidelines Network se han publicado las presentaciones que en su día se utilizaron para difundir la guía de práctica clinica titulada Management of Obesity. Dicho material –276 diapositivas- estará disponible sólo hasta el próximo 8 de junio y su contenido es, sencillamente, excepcional.

Ahora sí, seguimos con nuestro artículo del JAMA, cuyo objetivo ha sido identificar la naturaleza y frecuencia de la presentación distorsionada, también conocida como spin (estrategias publicitarias, que se centran en destacar que un determinado tratamiento es fabuloso, a pesar de que el estudio en cuestión no halló diferencias en la variable de resultado principal o en distraer al lector de dichos resultados) en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) cuyos resultados no fueron estadísticamente significativos. (más…)

(Arch Intern Med) Cuestiones complejas en la interpretación de ensayos clínicos con ancianos

Para los más jóvenes y para los recién llegados a esto de la Medicina Basada en la Evidencia, diremos que hay un trío de ases que fueron los precursores del nuevo paradigma en la Medicina: David Sackett, Gordon Guyatt y Brian Haynes. Los lectores iniciados en el tema, rápidamente echarán en falta otros nombres. Pero este trío es el autor, por ejemplo, de libros como Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine o Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research, auténticos clásicos y un magnífico regalo (o autorregalo) de bajo presupuesto y altos vuelos. Para los neófitos, recordaremos que Haynes tiene en su currículo la dirección de revistas pioneras en los resúmenes estructurados comentados como ACP Journal Club y Evidence Based Medicine, que ahora pertenece al todopoderoso BMJ Group. Además, es de esas personas tan influyentes que se atreven a poner y quitar pisos en la pirámide de la evidencia y a todos nos parece estupendo. Con él además tuvimos hace años una anécdota personal -que hoy no toca contar- que nos dejó claro su talla como persona. Guyatt, por su parte, es el alma mater de CLARITY, promotor de la transferencia del conocimiento que tan de moda se ha puesto últimamente y autor de Users’ Guides to the Medical LiteraturalJubilado Sackett, Guyatt y Gordon constituyen un tándem envidiable y envidado por todas las universidades del mundo. Y ni decir tiene que todo lo que publican es digno de ser leído.

Y lo último que hemos leído de Guyatt es de esta misma semana. Se ha publicado en Archives of Internal Medicine y se titula Cautionary Tales in the Interpretation of Clinical Studies Involving Older Persons. Comienza este artículo especial diciendo que la atención sanitaria que reciben las personas de más de 65 años es un reto para la MBE, pues están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos, son más vulnerables a los efectos adversos inherentes a los tratamientos y a menudo, son incapaces de participar en la toma de decisiones de una forma apropiada. En el artículo, los autores esbozan varios aspectos en los que debemos tener especial cautela a la hora de interpretar los ensayos clínicos y, en particular, se centran en cuestiones como el diseño de los estudios y la calidad de la evidencia, la elección de las variables de resultado, la pérdida de datos, la evaluación de la seguridad, la cuantifiación del efecto en pacientes individuales, la integración de los valores y preferencias de los pacientes, la priorización de objetivos terapéuticos y la selección de los tratamientos, amén de cómo ayudar a los pacientes a mejorar la adherencia a los regímenes terapéuticos.

Y todo ello expuesto de una forma clara y práctica, para acabar con la propuesta de una estrategia para mejorar la evidencia disponible en base a la atención que prestamos a los ancianos. Como dice el popular eslogan… ¿te lo vas a perder?

(JAMA) La interrupción de un ensayo clínico exagera sus resultados

Esta semana se publicaba en la página web de The Journal of the American Medical Association un estudio titulado Stopping Randomized Trials Early for Benefit and Estimation of Treatment Effects, cuyo objetivo ha sido comparar el efecto del tratamiento en ensayos clínicos aleatorizados truncados, esto es, finalizados antes de lo previsto en el protocolo, con los obtenidos en otros ensayos clínicos que investigaban lo mismo, pero que no fueron interrumpidos y explorar los factores asociados con la sobreestimación de dicho efecto. Interesante cuestión, sin duda alguna, ésta de interrumpir un estudio. ¿Es metodológicamene correcto? ¿se debe hacer? ¿a quién interesa que se haga? Vamos a ver qué nos cuentan los famosos autores del denominado STOPIT-2. (más…)