Hipertensión arterial

Consensuando hacia el deslizamiento terapéutico

diseasemongerRecientemente, se ha publicado en la Revista Española de Cardiología la versión 2012 de la Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, documento de consenso que se presenta como una guía de práctica clínica al que invitamos a dar –herramienta Agree en mano- un repaso sobre la metodología seguida, la formulación de las recomendaciones y el respaldo evidencial de las mismas. Aunque el inicio de dicha guía -profusamente documentada y cuya lectura recomendamos– es prometedor, el primer tropezón lo sufrimos al comprobar que la página web donde se especifican los criterios de calidad para desarrollar la guía (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules) no está disponible y que las alusiones a los niveles de evidencia y el sistema GRADE que aparecen al inicio del texto, no volvemos a verlas más.

El ejemplo de la presión arterial: al consultar la guía hemos buscado algo tan concreto como sus recomendaciones sobre la presión arterial. Y ésto es lo que nos hemos encontrado… (más…)

(Aten primaria) Inercia terapéutica en atención primaria ¿síntoma o enfermedad?

Apuntamos hoy dos novedades interesantes en relación a las tiazolidindionas: en el British Medical Journal se ha publicado una revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales que ha tenido como objetivo comparar, en pacientes con DM2, el efecto de rosi y pioglitazona sobre variables de tipo cardiovascular y la mortalidad. Los resultados de este estudio, que contó con el patrocinio de los National Institutes of Health, son modestos -a decir de los autores- pero estadísticamente significativos: en términos de NNH, tratar este tipo de pacientes con rosiglitazona en lugar de con pioglitazona produce 170 IAM, 649 casos de ICC y 431 muertes, por cada 100.000 pacientes tratados con una glitazona. Números fríos que a algunos les pueden parecer insignificantes, pero que no lo son habida cuenta que, a nivel poblacional, los pacientes tratados con estos fármacos se cuentan por centenares de miles, a pesar de que el nicho terapéutico de las glitazonas en el tratamiento de la DM2 es pequeño.

¿Qué hemos aprendido de la trapisonda de estos fármacos? A juzgar por el editorial de Víctor Montori (@vmontori), que comenta este estudio, bastante poco: basta echarle un vistazo a los perfiles de prescripción para ver que, posiblemente,  los nuevos antidiabéticos (gliptinas y análogos del GLP-1) se están prescribiendo mucho más de lo esperado, en relación a la evidencia actual de su seguridad y eficacia y que las estratosféricas cifras que han alcanzado en un tiempo récord, se deban más a una intensa promoción que a un riguroso análisis de su coeficiente beneficio/riesgo. Termina el editorial con la siguiente frase: Has the corruption of healthcare advanced so far that it is unreasonable, even naive, to expect responsible drug companies, enlightened regulators, and thoughtful prescribers? Pregunta dura, que debemos responder todos en función de nuestras responsabilidadades. Y todo ello -y esta es la segunda novedad- el día en el que Marisol Galeote nos cuenta, entre otras cosas, que la EMEA ha decidido investigar la asociación entre el uso de pioglitazona y el riesgo del cáncer de vejiga.

Nuestro estudio de hoy está en la recámara de Atención Primaria y con el título Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria en España,  ha tenido como objetivo conocer el grado de IT y determinar los factores asociados al paciente, médico y organización sanitaria en este tipo de pacientes. Vamos a ver qué da de sí su contenido… (más…)

Puzzle farmacoterapéutico con un protagonista: el paciente

Semana propicia para la infoxicación, palabro de moda al que dedicamos un post en su día y al que una conocida marca de haigas ha encontrado tratamiento por unos 40 mil pavos, según hemos podido ver en el blog de nuestros pediatras de cabecera. Como no todos llevaréis encima esta cantidad, hemos intentado ahorraros los problemas de liquidez seleccionando solo 3 artículos. Son éstos: (más…)

(NICE) Actualizada la guía de práctica clínica de hipertensión

Si hace unos días hacíamos referencia a la actualización de la guía de tratamiento de fibrilación auricular de la ACCF y la AHA, ahora ha sido la Sociedad Europea de Cardiología la que acaba de publicar en Europace, con el título Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology sus recomendaciones, a las que el British Medical Journal ha dedicado un extenso editorial. En relación a dabigatrán, las recomendaciones quedan como siguen: The guidelines recommend dabigatran 150 mg as an alternative to warfarin in high risk patients (pending regulatory approval), and that dabigatran 110 mg may be used instead of aspirin and warfarin in people at intermediate risk (CHA2DS2-VASc score 1). However, because fewer data are available for dabigatran than for warfarin it is sensible to continue warfarin in patients who are stable on this drug. Aunque las negritas son nuestras, no vamos a traducir unas recomendaciones que están tan claras y a las que sólo cabría añadir, como les gusta decir a los políticos, que lo que funciona, no lo toques

El segundo tema del día nos lleva a The Journal of the American Medical Association, donde se ha publicado un suculento artículo titulado Switching From Rosiglitazone: Thinking Outside the Class en el que se discute la herencia clínica de rosiglitazona. O dicho de otra forma, muerta la rosi, ¿es la pío heredera de sus pacientes, por ser el familiar más próximo? según la propaganda de Takeda, laboratorio que la vende en EE. UU. sí. Según los autores del artículo, este cambio -como cualquier otro- necesita una pausada reflexión sobre los beneficios y riesgos de todas las opciones disponibles, teniendo en cuenta las características de nuestro paciente individual. Éste es, junto al anterior, un buen ejemplo de lo desafortunados que pueden llegar a ser los cambios automáticos. Y todo ello sin perder nunca de vista las importantes contraindicaciones de pioglitazona.

Pero el tema estrella de hoy es la publicación en la web del National Institute for Health and Clinical Excellence del borrador de la actualización de su guía de práctica clínica de hipertensión. Aunque el documento no es definitivo, la experiencia nos dice que el NICE expone sus borradores muy rodados y que entre el texto publicado y el definitivo suele haber pocas diferencias. Así que, teniendo en cuenta esta premisa, vamos a ver, a vuelapluma, qué cambios nos proponen… (más…)

(NPS) Autoevaluación del tratamiento antihipertensivo como estrategia de mejora de la calidad

En la entradilla que solemos hacer en cada post, nos gusta dejar constancia de artículos que no queremos que pasen despercibidos y que, probable y desgraciadamente, no nos dará tiempo a comentar. En primer lugar, queremos actualizar un post de hace unos días, ya que en la página de WeMeReC, sección stopping medicines series, se ha publicado un nuevo boletín titulado Proton pump inhibittors, en el que se dan las claves para interrumpir de forma ordenada y sin riesgos para el paciente, los tratamientos no justificados con IBP. En segundo lugar, queremos rendir homenaje -humilde, pero sincero- a nuestros compañeros del Centro Regional de Transfusión Sanguínea y Banco Sectoria del Tejidos de Córdoba, cuya página web, te invitamos a conocer. Impresionante iniciativa que pone de manifiesto dos cosas: cuánto se equivocan los que cierran las puertas de Internet a los profesionales sanitarios (la actividad de este equipo, en Twitter o en su web, es frenética y nos consta que con estupendos resultados) y cuánto se equivocan los que machaconamente caricaturizan a los funcionatas (estatutarios, en nuestro caso) como personas sin iniciativa, vagos e indolentes. Enhorabuena a los vampiros del CRTS de Córdoba, cuya iniciativa tenemos entendido se extenderá próximamente a todo el territorio SAS. Tras el capítulo de menciones, el artículo de hoy. ¿Os acordáis de la hipertensión? Resulta curioso cómo, tras unos años en los que parecía que en atención primaria no tratábamos más que hipertensos, este factor de riesgo ha pasado de moda y ya nadie habla de él. Bueno, casi nadie, porque en la página web del National Prescribing Service hemos leído el último número de su boletín denominado Prescribing Practice Review que, con el título Achieving better blood pressure control proporciona una serie de directrices para mejorar, como dice el título, el control de la presión arterial en pacientes hipertensos. Veamos someramente su interesante contenido… (más…)

(JAMA) La evidencia no avala el control estricto de la presión sanguínea en pacientes diabéticos con una coronariopatía

En su magistral publicación en Bit, Félix Miguel-García et al. afirmaban, respondiendo a la pregunta de ¿se dispone de justificación basada en la evidencia para mantener la PA debajo de 130/80 mmHg en población diabética? lo siguiente (los subrayados son nuestros): “La recomendación de los tres consensos más influyentes sobre HTA (JNC, consenso Europeo y OMS) reconocen explícitamente la debilidad de las pruebas que apoyan su opción de recomendar como objetivo en diabéticos niveles inferiores a 130/80 mm Hg, esto es, los estudios HOT, UKPDS y ABCD. En efecto, los datos del estudio HOT corresponden a un subgrupo de diabéticos del que no se ofrece su distribución basal inicial, y con un resultado inverosímil (una reducciónde la mortalidad cardiovascular nada menos que 70% en términos relativos de los grupos asignados al logro de PAD ≤ 80 y ≤ 85 mmHg respecto a ≤ 90 mmHg). El UKPDS comparó en realidad un tratamiento “intensivo” con uno estándar (objetivo 150/85 frente a 200-180/105 mmHg) y logró 144/82 frente a 154/87 mmHg. Finalmente, el ABCD obtuvo resultados negativos. Tanto es así, que los consensos aludidos insisten en la prudencia y en la aplicación no estricta de esta recomendación. De hecho, las últimas guías nacionales e internacionales están corrigiendo esta cifra. El NICE y el American College of Physicians recomiendan el objetivo 140/80-85 mmHg. Asimismo, en nuestro medio, la segunda edición de la Guía sobre HTA del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza ha corregido su anterior objetivo 130/80 mmHg por 140/80 mmHg. La guía sobre diabetes tipo 2 del Sistema Nacional de Salud también coincide en la cifra de 140/80 mmHg. Mientras, el PAPPS y el CEIPC mantienen el 130/80 mmHg sin advertencia o matización alguna”. (más…)

(Lancet Oncol) ARAII y riesgo de cáncer o un poco de la propia medicina

Se ha publicado en la sección Online First de The Lancet Oncology un estudio titulado Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials que ha provocado mucho revuelo y las iras de algún laboratorio farmacéutico. Su objetivo ha sido evaluar si los ARA-II tienen impacto en la incidencia de cáncer y sus polémicos resultados han puesto los pelos de punta a más de uno. ¿Qué hay detrás de este estudio? ¿Qué implicaciones tiene? Como siempre, vamos a escudriñar en qué ha consistido antes de pronunciarnos. (más…)

(Hypertension) ¿Qué aportan los últimos megaensayos sobre HTA?

El número de abril de la revista Hypertension contiene una revisión titulada Implications of Recently Published Trials of Blood Pressure-Lowering Drugs in Hypertensive or High Risk Patients que ha revisado 6 importantes ensayos clínicos, recientemente publicados, con pacientes hipertensos o de alto riesgo, para evaluar la aplicabilidad en la práctica clínica diaria y sus implicaciones en el diseño de nuevos ensayos clínicos. Curiosa y complicada publicación, que no constituye una revisión sistemática al uso, ni incluye meta-análisis de los resultados, en la semana de la publicación de la nueva versión del CONSORT, que tantas veces es nombrado en el artículo. Veamos qué estudios se revisan y qué implicaciones tienen… (más…)

(MeReC Bulletin) La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa

El National Prescribing Centre ha publicado en su página web una nueva edición de su boletín estrella, el MeReC Bulletín que, en esta ocasión, con el título Angiontensin-II receptor antagonists what is the evidence for their place en therapy? entra al fondo de la cuestión de un asunto que ha sido centro de una gran polémica en los últimos años: ¿cuál es el lugar en la terapéutica de IECA y ARA-II, en base a la evidencia existente actualmente? Tema sin duda, de gran interés, al que le queremos prestar una especial atención. (más…)

(N Eng J Med) Control intensivo de la presión arterial en pacientes diabéticos

El domingo The New England Journal of Medicine publicaba en la sección Online First de su página web nada menos que 4 ensayos clínicos y dos editoriales. Los dos primeros, titulados Effect of Nateglinida on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events y Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events respectivamente, son dos entregas del denominado The Navitagor Study Group, grupo de investigación patrocinado por  Novartis. Como nuestros compañeros de Hemos leído, con Marisol Galeote en esta ocasión al timón, han hecho un completo análisis en su blog, desviamos la atención hacia los otros dos estudios, firmados por el ACCORD Study Group.

Recapitulemos: el estudio ACCORD reclutó 10.251 pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular. Todos los participantes fueron aleatoriamente asignados a un control glucémico intensivo o estándar (Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes). Además, 5.518 participantes fueron aleatoriamente asignados (mediante un diseño factorial 2×2; para saber más de este diseño, ver aquí) a una rama de tratamiento hipolipemiante con simvastatina más fenofibrato o simvastatina más placebo (Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus) y los 4.733 restantes se asignaron, también de forma aleatoria (asimismo con un diseño 2×2) a un control estricto o estándar de la presión arterial (Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus). A éste último estudio, cuyo objetivo ha sido determinar si un objetivo de presión sanguínea próximo a la normalidad (PS <120 mm Hg) reduce los episodios cardiovasculares graves en pacientes con DM2 de alto riesgo, vamos a dedicar hoy nuestra atención.

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