Terapia secuencial en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Como sabes, en 2021 la European Society of Cardiology y la Canadian Cardiovascular Society  publicaron sendas guías (1, 2) actualizando sus recomendaciones en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC FEr) entre las que destacan una apuesta decidida por la cuádruple terapia que podemos resumir en esta imagen:

Este abordaje presenta varios problemas en atención primaria, que van desde el diagnóstico al manejo eficaz del tratamiento, razón por la cual somos más partidarios de una terapia secuencial como la que propone guía australiana de insuficiencia cardíaca (IC) estrategia que puede resumirse en administrar una combinación de:
1. Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o si no es tolerado, un antagonista del receptor de la angiotensina 2 (ARA2), más
2. Un betabloqueante (BB), más
3.- Un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM).
Todos ellos a dosis objetivo o, al menos, la máxima tolerada. Su representación gráfica sería esta:

La guía -desarrollada por la National Heart Foundation of Australia y la Cardiac Society of Australia and New Zealand– data de 2018 aunque el año pasado el National Prescribing Service australiano publicó un boletín que se centra en aspectos prácticos del tratamiento de la IC FEr con un gran potencial para la atención primaria. A esta publicación dedicamos el siguiente artículo que no es más que una traducción/adaptación del original. Comenzamos…

Evidencia para combinar fármacos en IC FEr La recomendación de asociar IECA (ARA2) + BB + ARM a las dosis apropiadas se basa en la evidencia de que en estos pacientes dicha combinación puede mejorar la calidad de vida, reducir los ingresos hospitalarios y reducir la mortalidad, como puede verse en esta imagen:

% reducción de la mortalidad por cualquier causa en 1-3 años en pacientes con ICC FEr según tratamiento inicial vs placebo. Fuente

Cómo titular las dosis Una de los puntos críticos, por distintos motivos, del tratamiento farmacológico de la IC FEr es la escalada de las dosis. Este área de mejora puede verse favorecida siguiendo estas recomendaciones:
1.- Comenzar cada medicamento a la menor dosis
2.-Escalarlas gradualmente hasta la dosis objetivo o la máxima tolerada por el paciente

Parece obvio. No obstante, el aumento gradual de las dosis debe tener en cuenta si el paciente está euvolémico o congestionado, lo que determina la existencia de 2 vías de actuación. En cada una de ellas, se recomienda:
– Doblar la dosis cada 2-4 semanas (excepto los ARM en los que se hará cada 4-8 semanas) o según la tolerancia del paciente.
– Añadir el siguiente medicamento antes de alcanzar la dosis objetivo (o la máxima tolerada). Por ejemplo: si el paciente está euvolémico, añadir el BB antes de alcanzar la dosis objetivo/tolerada del IECA.
– Revisar cada 1-2 semanas, tras iniciar cada tratamiento o incrementar la dosis, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la función renal.

Durante la titulación de la dosis podemos necesitar hacer modificaciones si el paciente experimenta reacciones adversas (particularmente entre aquellos que permanezcan sintomáticos) que incluyen la reducción de dosis e incluso detener el proceso. Si las reacciones adversas no mejoran lo suficiente, se puede considerar que se ha alcanzado la dosis máxima tolerada. En pacientes con IC FEr (≤40%) que continúen sintomáticos, a pesar de tener en cuenta estas circunstancias, es recomendable cambiar el IECA (ARA2) por un antagonista del receptor de la neprilisina (ARNI; sacubitrilo-valsartán) incluso si aún no se ha iniciado el tratamiento con un ARM (eplerenona; espironolactona).

Reacciones adversas durante la titulación Las más frecuentes afectan a la presión sanguínea, la frecuencia cardíaca o la función renal y cada una merece un abordaje específico:

En el caso de la presión arterial -como puede observarse en la tabla- hay que tener en cuenta el tipo de fármaco y el grado de la hipotensión. Para minimizar los efectos de la hipotensión, se recomienda administrar los medicamentos preferentemente por la noche, evitar la deshidratación y centrarnos en los síntomas antes que en las cifras. El caso más frecuente es una hipotensión sintomática que puede requerir, en primera instancia, de una valoración de la volemia y una reducción o interrupción de los diuréticos si no hay síntomas de congestión. También es recomendable revisar otros fármacos hipotensores que pueda estar tomando el paciente (calcioantagonistas; nitratos) y si aún así el paciente permanece sintomático, disminuir temporalmente la dosis de IECA (ARA2), ARNI o BB. Si tras esto el paciente sigue sintomático 1 semana después, se debe continuar con la reducción de la dosis (o interrumpir el tratamiento) y solicitar apoyo del especialista hospitalario.

En esta ocasión, si la bradicardia es sintomática hay que actuar sobre los BB, como puede verse más arriba. En primer lugar documentaremos la bradicardia con un electrocardiograma para, a continuación, revisar la necesidad de otros fármacos que actúen a este nivel (digoxina; amiodarona). Si esto no es suficiente, podemos recurrir a disminuir la dosis del BB y solicitar la ayuda del especialista hospitalario.

En relación a los efectos adversos renales hay que tener en cuenta 2 cuestiones: si la función renal disminuye ≤30% o >30% y si existe hiperpotasemia, en qué grado, para proceder al ajuste del tratamiento, tal y como se refleja en la tabla. En cuanto al potasio, tendremos en cuenta que tanto IECA (ARA2) como ARM pueden incrementar los niveles, por lo que habrá que estar atentos a su evolución. Así mismo, se recomienda disminuir la dosis de estos, antes que modificar la de los IECA (ARA2).

Del apartado de la volemia, destacamos la importancia de su monitorización con el objetivo de conseguir en todo momento la euvolemia del paciente. Ello requerirá un uso adecuado de los diuréticos y, en caso de síntomas congestivos, la modificación del tratamiento con BB. En relación a los diuréticos, su uso no debe prevalecer sobre el de fármacos que han demostrado tener impacto sobre la mortalidad. Si la congestión es leve, otra opción es incrementar la dosis de ARM.

Otros efectos adversos (tos, angioedema) pueden requerir, como puede verse, de la modificación del tratamiento con IECA (ARA2) o ARNI.

Lugar en la terapéutica de los iSGLT2 en IC FEr Como seguro que conoces, los iSGLT2 (concretamente dapagliflozina y empagliflozina) se han añadido al tratamiento de la IC FEr debido a los resultados de los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced a los que dedicamos sendas entradas en el blog (1, 2). La indicación está recogida en las fichas técnicas con una dosis de 10 mg c/24h y se pueden utilizar cuando la función renal del paciente lo permita (filtrado glomerular ≥25 y ≥20 ml/min/1,73 m2, respectivamente). También es importante recalcar que la dapagliflozina en estos pacientes ha demostrado impacto sobre la mortalidad, mientras que la empagliflozina solo lo ha hecho sobre los ingresos hospitalarios. Con estas premisas y partiendo de una estrategia secuencial, los iSGLT2 podrían utilizarse en 3ª línea de tratamiento en los pacientes que permanezcan sintomáticos a pesar de un tratamiento optimizado con IECA (ARA2) + BB + ARM. Respecto a la cuádruple terapia ARNI + BB + ARM + iSGLT2 la evidencia actual procede del 11% de pacientes del DAPA-HF que fueron tratados con ella, no habiendo estudios publicados que comparen sacubitrilo-valsartán vs iSGLT2. Por este motivo (a lo que habría que sumar el elevado coste) la cuádruple terapia debería reservarse para pacientes muy seleccionados cuya evolución no sea apropiada a pesar de haber sido sometidos a otros esquemas terapéuticos optimizados. En España, los informes de posicionamiento terapéutico aún no se han publicado por lo que no hay nada decidido al respecto.

Comentario Como hemos tenido ocasión de ver, el tratamiento farmacológico de la IC FEr es bastante complejo y para llevarlo a buen puerto, la labor de los profesionales de la atención primaria es fundamental. El presente artículo está redactado desde esta óptica para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad asistencial que reciben.

Una de las áreas de mejora detectadas en nuestro medio es la insuficiente coordinación entre niveles asistenciales, que hace complicada la optimización del tratamiento y el abordaje de las reacciones adversas que pueden aparecer. Así, no es excepcional que las dosis no se escalen o no se haga de forma óptima, que no se haga una monitorización exhaustiva de la evolución de la función renal, que no se consiga la euvolemia del paciente o que, tras alcanzarse, el diurético pase a formar parte indefinidamente del paisaje farmacoterapéutico.

En la IC FEr tenemos la inmensa fortuna de contar con un puñado de medicamentos con impacto en la mortalidad y los ingresos o la calidad de vida de los pacientes, por lo que lograr un uso adecuado va a ser un aspecto crítico en su pronóstico, sobre todo en los pluripatológicos, ancianos y frágiles que, además, van a estar -casi por definición- polimedicados. Esto son razones adicionales para comenzar despacio e ir despacio, en un medio como la atención primaria donde el tiempo y la longitudinal son la trama y la urdimbre de la paciente atención que se presta a diario.

Probablemente no tengo más paciencia que cualquier otro; la única diferencia está en que yo sé emplearla como es debido dicen que dijo Chopin, uno de los más afamados compositores y pianistas de la Historia que -hasta donde sabemos- nunca trabajó en un consultorio.

3 comentarios

  1. Mira que eres bueno!! Una vez mas, felicidades.
    Que magnifico resumen, que infografias mas acertadas… con unos peros:
    1-Sobre la niprelisina (estudio PARADIGM ) luego leer a Juan Simó en BIT-Navarra, me crea muuuuuchas dudas.
    2-La eplerenona no es mejor que la espironolactona
    3-Dudas mas alla de lo basico (IECA + BB) como reseña una entrada de Prescrire, http://www.minerva-ebm.be/FR/Article/2224
    No me (nos) toca en primaria porque los pacientes ya vienen tratados desde «especialistas» que en mi caso, no toleran la discusion o interpelacion de los tratamientos puestos. Pero si parece que hay «presion industrial» para cambiar rápido a Entresto sin llegar a dosis tope de los IECA y BB. Tambien la misma prisa para cambiar de Espironolactona a Eplerenona.
    Tu propuesta y la de otros de «poco a poco y de uno en uno» se cambia a «nuevos y rápido» (recuerda al pobre Sintrom o Aldocumar y los nuevos anticoagulantes directos).
    Y aparece un dilema: cómo manejar la discordancia cuando un cabecera «informado» discrepa con cariño y respeto con un especialista?
    Siempre en beneficio del paciente, por supuesto.
    Nada mas!!
    Solo felicitarte por tu magnifica y refrescante Rincón de Sísifo

    Le gusta a 1 persona

    • Gracias por tu comentario.

      La presión industrial vía sociedades científicas o promoción directa es evidente. En el post se hace referencia a la estrategia «grosso modo» pero no he querido entrar en el posicionamiento de cada fármaco (ejemplo eplerenona vs espironolactona) para no hacerlo más largo ni complicar su contenido. No obstante, en el blog hay un post dedicado al sacubitrilo-valsartán.
      En cuanto a la eterna diferencia de criterios entre el médico de familia y el cardiólogo, entiendo que la prescripción de este es solo una propuesta que el primero debe aterrizar teniendo en cuenta el entorno del paciente, sus características, necesidades, etc que, sin duda, conoce mejor que nadie. Pero claro, esa es mi opinión…

      Un saludo.

      CARLOS

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      • Carlos,
        Gracias a ti.
        El problema no es quien conoce mas o diferente al paciente.
        El problema GRAVE es la nula o incluso negativa relacion de cooperación/colaboración entre los distintos niveles de atención.
        Y algo que se está generalizando: las decisiones de los especialistas se basan mas en «consensos» que no admiten disenso en cuanto sugieres una revision (por ejemplo El Rincón de Sísifo) que cuestiona sus decisiones.
        El poder, hoy, es el acceso de TODOS a la información. Luego, lo dificil es discernir esa información, pasar a conocimiento y en lo ideal, a sabiduría (The Journal o f Family Practice, Vol. 38, No. 5(M ay), 1994). Pero, acceder, accedemos todos!!
        Y es gracias a ti, Erviti, Galo, Simó, Prescrire…. y otros facilitadores críticos quienes haceis ese proceso mas asequible
        Daría lo que fuera por encuentros libres (lo mas libres posibles) de Farmaindustria, sentados en una mesa en un lugar agradable y con unas cañas para «charlar» con la idea de llegar a acuerdos presentando cada parte la informacion que utiliza para las tomas de decisiones. Sin soberbia por ambas partes. Llegar a una relacion en la que ambos ganamos. Sería como hacer presente que «existe vida inteligente fuera de los hospitales» y reconocer que el especialista no es que sepa mas. Es que sabe diferente. Al igual que el cabecera con el plus de la longitudinalidad y (deseable) modelo de trabajo globalizador.
        Para eso, indispensable primero, establecer una relación de confianza (si no la has visto, la película OSLO es un delicioso ejemplo de lo costoso de una negociación)
        Imagina el tiempo que se requiere para todo esto!!
        …y el paciente bien se ha muerto, a mejorado a pesar nuestro, desaparece y no vuelve o…mejora por vaya usted a saber!!
        Mas saludos

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