10 cosas que hemos aprendido revisando pacientes

Foto del autor. En plena revisión en una consulta de atención primaria de Guadix

En los últimos meses hemos descendido en carne mortal a las trincheras y, aprovechando un objetivo de promoción del uso adecuado de los medicamentos, hemos pasado -por fin- al otro lado del espejo, para revisar los tratamientos de los pacientes. Por ejemplo, los de aquellos >80 años con insulina y/o 2 o más antidiabéticos no insulínicos.

Las revisiones las hacemos en la quietud del servicio de farmacia de atención primaria (entre llamadas de teléfono, firma de recetas varias, resolución de consultas rápidas o problemas logísticos, envío de alertas y mil cosas más). Una vez finalizadas las contrastamos con el médico del paciente en cuestión y, en este ir y venir a los consultorios, hemos aprendido -humildemente- lo siguiente:

1.- Una cosa es la farmacología de salón y otra la farmacoterapia. Revisar pacientes ni es fácil ni está al alcance de cualquiera, si se pretende hacer un trabajo impecable y no un chapú para salir del paso. Esto es válido para farmacéuticos de atención primaria (FAP) y también para médicos de familia, lo que pone la formación continuada, una vez más, en el centro de la diana.

2.- La revisión de pacientes exige que los objetivos de farmacia se estructuren alrededor de la seguridad del paciente y la calidad asistencial, dejando en un segundo plano el gasto farmacéutico, auténtica tinta de calamar en el mundo del medicamento y artífice de que, a veces, no distingamos árboles ni bosques. Para ello es imprescindible que servicios de salud pretendidamente modernos se desenvuelvan en un ámbito de mejora continua de la calidad, antes que en una fullera amalgama de indicadores cuyo objetivo último es -de forma confesa o no- bajar la factura de los capítulos II y IV.

3.- Las revisiones de pacientes deben formar parte del quehacer diario de todos los profesionales sanitarios de atención primaria. En nuestro desempeño hemos detectado una cohorte nada desdeñable de pacientes que quedan aparcados porque no van a a consulta o son desconocidos. Estos pacientes son, probablemente, la enésima expresión de la ley de cuidados inversos, razón de más para incardinar esta actividad de forma estructurada y continua en las agendas, como algo irrenunciable y no como fruto de una ocurrencia o una moda.

4.- La colaboración entre médicos de familia y FAP es, en nuestra experiencia, sincera, leal y productiva: todos hemos comprendido la trascendencia de las revisiones y ponemos lo mejor de nuestra parte para corregir los errores detectados o adaptar los tratamientos a las circunstancias del paciente.

5.- En las revisiones no es infrecuente detectar dosificaciones erróneas, cascadas terapéuticas o duplicidades pero, de largo, lo más habitual es ver tratamientos cuya intensidad no se adecua a las características del paciente o su realidad clínica.

6.- Las revisiones deben tener en cuenta aspectos farmacoterapéuticos como la función renal del paciente, la carga anticolinérgica, las interacciones relevantes o el riesgo de hipoglucemias, pero no menos importante son otros aspectos como: ¿es el paciente un abuelo/a golondrina? ¿tiene quien le administre la insulina? ¿con quién vive? ¿qué grado de dependencia – o no- tiene? ¿hay un cuidador principal? ¿tiene algún grado de deterioro cognitivo? y un largo etcétera en el que se entremezclan aspectos sociales e incluso emocionales ¿es un paciente fácil? ¿hay una relación fluida con los cuidadores?

7.- La Medicina Basada en la Evidencia nos marca los límites del campo de juego en lo que a la seguridad y eficacia de los tratamientos se refiere y es, desde esta óptica, el norte que debe guiar la prescripción. Pero se convierte en un lastre cuando se pretende tratar a ancianos en la recta final de su vida como a pacientes con 30 o 40 años menos.

8.- Muy en relación con el punto anterior, el concepto de carga de tratamiento nos debe hacer reflexionar sobre la más que posible incapacidad de muchos pacientes ancianos, pluripatológicos y polimedicados -o sus cuidadores- para manejar correctamente su tratamiento. ¿De verdad hemos cubierto todos los flancos o hemos creado una maraña ingobernable de comprimidos, gotas y aerosoles que mezcla, de forma anárquica, lo esencial y lo accesorio?

9.- La falta de objetivos y tratamientos individualizados se traducen habitualmente en tratamientos antidiabéticos de una intensidad elevada que, muy a menudo, junto a tratamientos antihipertensivos igual de exigentes y la prescripción de uno o más psicotrópicos elevan a la enésima potencia la posibilidad de caídas. Evitar las hipoglucemias en un paciente de, digamos 87 años, nos parece un objetivo loable. Pero a veces olvidamos que, precisamente, una caída en un paciente anciano puede significar el fin de muchas cosas. No solo de su existencia.

10.- Los médicos y enfermeras de familia atesoran en sus historias clínicas (y en sus cabezas) una información imprescindible para reordenar los tratamientos farmacológicos por lo que no creemos que las revisiones hechas en un despacho, las notas colgadas en la historia clínica o los informes enviados por correo electrónico tengan la potencialidad del trabajo cooperativo realizado, en la medida de lo posible, en la propia consulta del médico, para acordar las pautas elementales y las correcciones que debe seguir un determinado tratamiento.

Colofón Vaya por delante que el post de hoy es una reflexión en voz alta antes de irnos de vacaciones y, ni que decir tiene, que no pretendemos sentar cátedra sobre cuál es la forma idónea de hacer este tipo de revisiones.

En nuestro ámbito, con un rodaje escaso y menos medios, hemos decidido alejarnos de la gestión y las tareas logísticas para surcar las turbulentas aguas de la clínica al lado de nuestros compañeros de fatigas naturales: los médicos y enfermeras de familia. Y esta decisión -una de las más gratificantes en nuestra carrera- comienza a dar sus frutos.

Muchos FAP leerán esta entrada con una sonrisa porque llevan años, incluso décadas, dedicados a la revisión de pacientes. Algunos de ellos nos enseñaron que esta actividad solo es productiva si nos acercamos con una actitud propia del que viene a aprender y a ayudar, dando una visión fresca, experta y exterior a algunos de los problemas que se plantean a diario en torno a los medicamentos en las consultas de atención primaria.

Saber que no se sabe, eso es humildad, dejó escrito Lao-Tsé. Y ese debe ser el espíritu de la cosa para todos…

5 comentarios

  1. Me llamo Juan Carlos Abánades. Soy médico de familia de Madrid desde hace casi 38 años. Dedicado a tareas de gestión clínica entre 1996 y 2016 volví a consulta (empezando de 0) hace 4 años (¡¡qué difícil en todos los temas y, e especial, en el del medicamento), Descubrí tu página a través de mi mujer (FAP de Madrid). Tu página es una joya, tu página es para mi “de cabecera” (ya sabemos que luego están los vascos, los canarios, los belgas, los australianos, los canadienses, los escoceses,…) pero resulta gratificante leer y reflexionar con tus entradas, centradas, consistentes, breves. La de hoy me parece paradigma de la realidad diaria, del orden, de la reflexión a partir de la práctica, y del buen gusto en decir cosas difíciles. Gracias por resumir en 10 breves puntos un intento de 38 años de vida profesional. No dejes de escribir (que me imagino te cuesta un montón). Gracias.

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  2. Gracias por esta reflexión, tan necesaria en unos momentos en los qué el sentido común, la serenidad y la templanza deberían ser valores al alza. Lo comparto plenamente. Muchas gracias.

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