Salimos de nuestro letargo -en realidad, nunca hemos estado más empantanados– para traducir/adaptar un editorial del Australian Prescriber que, con el título Principles of ethical prescribing for self and others: hydroxychloroquine in the COVID‑19 pandemic hace referencia -con la pandemia como telón de fondo- a esa costumbre de algunos profesionales de prescribir medicamentos para ellos mismos o sus allegados, algo muy cuestionado por motivos de índole ética y práctica. Como la cosa tiene miga, te damos paso a su lectura para reencontrarnos en el habitual comentario. Dice así…
«Prescribir medicamentos con un supuesto beneficio para el COVID-19 parece algo muy atractivo para ciudadanos, médicos y algunos políticos de altos vuelos. Sin embargo, no hay medicamentos con evidencia alguna de beneficio en términos clínicos, incluyendo al antimalárico hidroxicloroquina, el antibiótico azitromicina y la combinación antirretroviral de lopinavir y ritonavir.
De hecho, ahora es el momento de investigar qué medicamentos pueden mejorar los resultados en pacientes con COVID-19 mediante la realización de ensayos clínicos bien diseñados, en lugar de hacer suposiciones basadas en datos preliminares y estudios de baja calidad. Hay ensayos importantes en curso en plantas y UCI hospitalarias, así como en el ámbito comunitario en Estados Unidos, Europa y Australia. Cada uno de ellos probará distintos fármacos o combinaciones de ellos en función de las opciones disponibles a nivel local.
La hidroxicloroquina está autorizada en Australia para el tratamiento de pacientes con lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide y malaria. Tiene un beneficio demostrado en estas indicaciones y es generalmente bien tolerado por los pacientes. Aún no está autorizada para tratar el COVID-19 y el perfil de toxicidad en esta patología es actualmente desconocido, pudiendo verse afectado por el perfil de los pacientes, la dosis administrada y los tratamientos concomitantes. Sin saber las concentraciones efectivas de fármacos, una dosificación no optimizada puede exponer a los pacientes a efectos adversos graves, como convulsiones y cardiotoxicidad.
Algunos médicos y consumidores creen que la hidroxicloroquina debería estar disponible para su uso compasivo en pacientes con COVID-19 que no son elegibles o no dan su consentimiento para ser reclutados en un ensayo clínico. La hidroxicloroquina solo debe prescribirse, tras dar su consentimiento el paciente, después de advertirle a él o su cuidador de la toxicidad potencial del fármaco y la falta de eficacia en esta indicación. También hay médicos que han propuesto tomar hidroxicloroquina de forma profiláctica, tras una exposición de alto riesgo como la intubación o extubación de pacientes infectados. Aunque los ensayos de pre y post exposición han comenzado ya o lo harán de forma inminente, el uso de hidroxicloroquina debe reservarse para las indicaciones terapéuticas en las que ha mostrado seguridad y eficacia o como parte de un ensayo clínico aleatorizado.
Debido a prescripción y dispensación inapropiadas, la hidroxicloroquina escasea en Australia y a nivel mundial. Esto ha supuesto un reto para los pacientes que reciben tratamiento continuado en enfermedades crónicas como el LES, para el que a menudo no existe una alternativa efectiva e incluso la interrupción temporal puede ser perjudicial.
Aunque los pacientes con artritis reumatoide podrían ser tratados con otros medicamentos modificadores de la enfermedad, esto supone un inconveniente ya que necesitan consultas adicionales con los especialistas. Es alentador que las organizaciones profesionales de médicos y farmacéuticos estén transmitiendo mensajes similares respecto a lo limitado de la evidencia sobre la seguridad y la eficacia del fármaco en pacientes con COVID-19 y la importancia de mantener el acceso a tratamientos esenciales para enfermedades crónicas.
Puede existir la tentación de auto prescribirse hidroxicloroquina o prescribírsela a la familia y los amigos. Cada estado y territorio tiene una legislación con características específicas que regula este tipo de prescripción. La Guía de buenas prácticas médicas del Medical Board of Australia advierte contra la práctica de auto prescribirse o hacerlo a familiares, amigos o compañeros de trabajo. Dicha guía recomienda buscar asesoramiento independiente y objetivo cuando se necesita atención médica y ser consciente de los riesgos del auto diagnóstico y el auto tratamiento. En otras palabras: todos los profesionales de la salud deben tener su propio médico. La guía también aconseja a los médicos que no proporcionen atención médica a las personas con las que tengan una estrecha relación personal debido a la falta de objetividad, una posible discontinuidad de la atención y los riesgos para el médico y el paciente.
Algunos pueden argumentar que en una pandemia, prescribir fuera de las pautas habituales está justificado. Sin embargo, desde una perspectiva médico-ética y posiblemente legal, la respuesta debe ser «no» al considerar una solicitud para recetar a un familiar o amigo cercano. Si te solicitan una prescripción de este tipo, es importante que te hagas las siguientes preguntas:
• ¿He tomado una decisión independiente y objetiva y he prescrito el medicamento más adecuado para esta indicación?
• ¿Puedo proporcionar una atención adecuada a mi familiar o amigo?
• ¿Estoy siguiendo mi práctica habitual al prescribir en esta situación?
• ¿Mis compañeros estarían de acuerdo en que he sido coherente con las buenas prácticas profesionales?
• ¿Sobreviviría nuestra relación y se me podría acusar de no haber cumplido mi deber de cuidado, o incluso de negligencia, si tiene lugar un efecto adverso del medicamento?
La prescripción de medicamentos para el COVID-19 carece de evidencia, corre el riesgo de provocar problemas de seguridad y puede impedir que otros accedan a tratamientos esenciales para enfermedades crónicas. Utilizando hidroxicloroquina u otros medicamentos no probados como un posible estándar de atención para el tratamiento o la prevención de esta enfermedad plantea problemas éticos de asignación de recursos y beneficencia. Los medicamentos deben reservarse para las indicaciones autorizadas en las que son primera línea de tratamiento. Por otra parte, mientras muchos esperan que la hidroxicloroquina pueda demostrar que es la panacea que nos ayudará a disminuir los efectos de la pandemia, se debe evitar su uso fuera del ámbito de un ensayo clínico hasta que haya más evidencia disponible.»
Comentario La pandemia que -parece obligado recordar- seguimos sufriendo, ha sacado lo mejor y lo peor de la condición humana y el uso de los medicamentos no ha sido ajeno a esta circunstancia. Si se revisan las prescripciones de antimaláricos de los primeros meses del año podemos ver casos de auto medicación. Y todos hemos oído hablar de prescripciones de este tipo en el ámbito familiar o entre conocidos. El miedo es libre y esta circunstancia, en los albores del COVID-19, era perfectamente comprensible ya que en su momento se dijo, se comentó, alguien rumoreó, que la solución al problema era tan simple como tomar un medicamento barato que acumula una gran experiencia clínica. El problema surgió cuando comenzó a ponerse en riesgo a los pacientes crónicos que toman habitualmente hidroxicloroquina (y su pariente pobre, la cloroquina) para su enfermedad.
A la cuestión de la hidroxicloroquina le hemos dedicado en este blog 2 entradas (1, 2) porque en un lejanísimo mes de marzo nos pareció que la cuestión tomaba una derivada peligrosa (la hidroxiclorquina sola o en compañía de otros -léase azitromicina- dista de ser un medicamento inocuo) y debíamos contribuir, en la medida de nuestras limitadas posibilidades -y en medio de una gran confusión- a difundir un mensaje nítido que el tiempo ha consolidado: la hidroxicloroquina no es -desgraciadamente- la solución para la pandemia.
El editorial del Australian Prescriber viene a recordarnos que en las antípodas también cuecen las habas y que el miedo, la desinformación y la intoxicación tienen una dimensión universal. Sus autores cimentan su argumentario sobre cuestiones éticas y de práctica profesional, que van atornillando en cada párrafo. Pero más allá de estas motivaciones -que en un país como el nuestro, tan aficionado a la convidá y al ventajismo, no debemos perder de vista- queremos resaltar que durante el COVID-19 ha salido a relucir, otra vez, el peor farmacocentrismo. Una pirula, otra vez, iba a ser nuestra salvación obviando que la clave está en la tríada formada por la distancia social, la higiene de manos y el uso de las mascarillas, conjunto de medidas que -para lo bueno y lo malo- depende de la conciencia y el compromiso social de cada uno de nosotros. Y no se vende en las farmacias.
Sólo hay dos palancas que muevan a los hombres: el miedo y el interés, dicen que dijo Napoleón Bonaparte. La pandemia nos ha enseñado, además, que pueden ser las dos caras de la misma moneda…
El rincón de Sísifo 
Excelente análisis y sobre todo muy ético. Cierto que el hombre se mueve por dos palancas el miedo y el interés, precisamente el último esta siendo manipulado en este momento «abiertamente y sin rubor» por parte de las potencias que usaron a este fármaco para fortalecerse falsamente en el poder. Trágico que valga más la opinión de un político que la de un cientifico y más trágico aún que haya tantos cientificos sometidos a estos intereses. Esta pandemia también desenmascaró a que es lo que hacen nuestros científicos en el campo de la salud y sobre todo demostró quienes son
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Excelente y oportuno. Acaba de aparecer públicamente uno de los promotores de la hidroxicloroquina y azitromicina, Oriol Mitja, para «adelantar» su no efectividad en el COVID. Pide, el mismo, esperar a su publicación definitiva en la revista comprometida.
Tanto y tanto insistió en asegurar que ese era el tratamiento que…no se si se debería disculpar con la misma intensidad y publicidad.
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Muchas gracias Carlos por este y por todos tus artículos.
No soy profesional de la salud pero de todo lo que leo saco la conclusión que el maldito Covi ataca más a personas con el S. I debilitado ( véase lo que ha sucedido con los mayores), si esto es así: Porque hay tan poca información sobre cómo mantener un Sistema Inmunitario adecuado ?
Agustin
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Hola, Agustín:
Como en toda enfermedad, las personas «menos sanas» o «más enfermas» son más vulnerables a las complicaciones o a la muerte, aunque en el caso del COVID parece que hay determinados individuos que, además, tienen una especial susceptibiidad. Para mejorar el sistema inmune no hay fórmulas mágicas: la base es -como siempre- unos hábitos de vida saludables. Intentar mantenerte sano y a punto para cualquier contratiempo. Para más información sobre este asunto, te recomiendo esta lectura: https://www.fitnessrevolucionario.com/2018/05/26/como-fortalecer-sistema-inmune/ del (imprescindible) blog de Marcos Vázquez.
Un saludo y gracias por tu comentario.
CARLOS
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Hola Carlos. Como todos los artículos que publicas: EXCELENTE.
Comparto al 100% tu reflexión.
Efectos colaterales NO adversos: hemos aprendido a medir en el ECG el QT corregido. El síndrome de QT largo es fundamentalmente medicamentoso: la mezcla de HIDROXICLOROQUINA, AZITROMICINA y antirretrovirales tiene efectos sumativos respecto al alargamiento del QT y con ello el riesgo de arritmias peligrosas (torsades de pointes).
Me llama la atención el concepto de «uso compasivo»… nada tiene que ver con la «compasión» sino, como tú bien dices, con la falta de evidencia de su efectividad.
La EVIDENCIA se basa en el estudio de la significancia estadística de los resultados de diferentes estudios clínicos de calidad.
Recuerdo que siendo joven, se nos decía en los cursos de atención al IAM: «oxigeno, vía, monitor !!!» … la MEB nos ha enseñado que el tto con O2 suplementario es perjudicial en un paciente con IAM si su Saturación de O2 es mayor del 93%… y del mismo modo otras muchas actitudes.
De todas formas esas conclusiones de la MEB no serían factibles si antes no se hubiera utilizado el O2 en pacientes con IAM sin insuficiencia respiratoria.
Un afectuoso saludo y ánimo con tu labor.
Josu Abecia.
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Hola, y al hilo de lo que escribes….podíamos también, ahora que » parece que pasó la pandemia «…a qué evidencia …se debe que a » casi » toda persona que ingresaba en mi hospital de referencia…se le administrará no sólo la hidroxicloroquina….si no y además la ceftriaxona, la azitromicina, el ritonavir,el lopinovir, el remdesivir,….y algún » biológico» ….si » cuadraba»….dónde quedó la evidencia científica…dónde el primun non nocere…..cuánto mal hizo el virus!!!!…..y cuánto ……la Iatrogenia?????.Ay….un saludo
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Sus argumentos se contradicen con las estadísticas CFR de paises que tratan tenprano con HCQ y/o Hidroxicloroquina (dentro de los primeros 7 días desde la aparición de síntomas. Si se observan los índices de fatalidad por caso de Costa Rica, Barhein, Emiratos, Qatar, Malasya, Turquia lo aplican desde el inicio. Marruecos y Argelia empezaron a mediados de abril a tratar y observese el descenso en el indice de fatalidad por caso. El problema es que como bien dice usted, hacen falta ensayos bien diseñados, y sobre todo que no sean ejecutados por investigadores con claros conflictos de intereses, con Gilead (Rendesevir) principalmente. La mayoría de los estudios que no muestran eficacia el medicamento se suministró a pacientes en fases muy avanzadas de la enfermedad por citar algunos: JAMA universidad de Virgina Veteranos(firmado por dos OFTALMOLOGOS), Rosenberg et Al. de pacientes en New York State, el colmo: el fraude de Mehra et Al en the Lancet (con graves conflictos de intereses-GILEAD) el estudio Recovery de UK: Dosis altísimas y posiblemente tóxicas ( 2.4g el primer día de tratamiento) en etapas tambien muy tardías. El problema es el dilema ético que describía el Dr. Christian Perrone: «Nosotros nos negamos a hacer estudios ramdomizados en una situacion de guerra donde hay miles de muertes diariamente, porque no podemos hacer sorteos de quien vive y quien muere. El problema con los RCT es que cuando salgan los resultados, la pandemia habrá terminado y miles estarán muertos».
https://ourworldindata.org/grapher/coronavirus-cfr?country=DZA~BHR~CRI~European%20Union~MYS~MAR~QAT~TUR~ARE
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Hola Sergio:
Gracias por tu aportación a la entrada. Como ya habrás leído, la FDA ha retirado la «autorización exprés» que concedió a la cloroquina e hidroxicloroquina para tratar a pacientes con COVID-19 (https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-revokes-emergency-use-authorization-chloroquine-and). Y lo ha hecho porque, meses después -desgraciadamente- sigue sin haber indicio alguno de su impacto positivo en salud, pero sí hay evidencia de los daños. La solución a la pandemia, no parece pasar por la prevención/tratamiento con los antimaláricos. Habrá que buscar por otros derroteros…
Un saludo.
CARLOS
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Hola Carlos:
Si un medicamento se utiliza en la población en la que no se debe utilizar, es decir en pacientes hospitalizados con comorbilidades importantes y en fase avanzada de la enfermedad (neumonía bacteriana) cuando su efecto es antiviral. Es el caso del estudio del lancet y del New England ¿que podemos esperar ?
Si un medicamento se utiliza a dosis tóxicas 2.400 mgr. , es el caso del estudio inglés Recovery. ¿Qué podemos esperar?
Si nos proponemos demostrar que un tratamiento no funciona, es muy fácil, sólo hay que diseñar mal los estudios y a eso le llamamos MBE ? permíteme dudar.
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Leyendo a unos y a otros tengo la sensación de que se toma partido no en funcion de la informacion (y recordar la escala entre datos, informacion, conocimiento y sabiduria) sino del vínculo afectivo. O sea, manda el corazón en lugar del entendimiento. Hay como un «deseo» a favor de que la hidroxicloroquina funcione y una «rabia» a los resultados de diferentes estudios que la desaconsejan. Yo mismo he tomado partido muchas veces con esos parámetros sin embargo, un buen amigo con el que suelo discutir de temas medicos y sociales me ha ayudado a poder pensar con el menor prejuicio posible. Siempre lo hay, inevitable, pero hay que intentar y conseguir reducirlo a lo minimo posible (el prejuicio, no el pensar!!) Tambien me ha ayudado y mucho otro amigo con el que no tuve una relacion directa pero si epistolar: Jorge Wagensberg. Su facilidad y capacidad didactica para desmenuzar y hacer asequible el conocimiento es admirable. Recomiendo leerle. Simplifica en sus aforismos ideas importantes. https://www.raco.cat/index.php/Tripodos/article/download/76524/97277 y esta deliciosa entrevista, http://www.revistapausa.cat/entrevista-a-jorge-wagensberg/ y aqui, un homenaje a su fallecimiento, https://www.elperiodico.com/es/ciencia/20180304/aforismos-wagensberg-como-homenaje-6665960 Me guste o no, esté de acuerdo o no, hoy por hoy, con lo que sabemos, no se puede justificar el utilizar ni hidroxicloroquina ni azitromicina y mucho menos juntas en cualquier protocolo COVID-19. Y un homenaje: «Sólo se puede tener fe en la duda» Saludos Jose ANtonio Tous Olagorta
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Eficacia de la Hidroxicloroquina + Azitromicina en fase precoz. El mayor estudio publicado 3737 pacientes
Travel Medicine and Infectious Disease
Available online 25 June 2020, 101791
In Press, Journal Pre-proofWhat are Journal Pre-proof articles?
Outcomes of 3,737 COVID-19 patients treated with hydroxychloroquine/azithromycin and other regimens in Marseille, France: A retrospective analysis
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893920302817
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Muchas gracias por tu aportación, Marta, pero se trata -como ya sabes- de un estudio observacional retrospectivo. Esta investigación hubiera sido de gran utilidad en el mes de abril, pero a punto de entrar en julio, me temo que toda la evidencia que no provenga de un ensayo clínico aleatorizado, bien diseñado e implementado sabe a bastante poco. Y tiempo ha habido, para publicarlos…
Un saludo.
CARLOS
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Gracias Carlos,
¿Que quieres decir con que este estudio hubiera sido de gran utilidad en abril? ¿que si se hubiera publicado antes se podrían haber salvado vidas ? porque eso es lo que ha sucedido allí donde se ha usado correctamente. Por desgracia en España nos lo prohibieron y con ello nos prohibieron la posibilidad de demostrar que funcionaba.
En cuanto a cuando hay que hacer ensayos clínicos, tú sabes que cuando un tratamiento funciona en un primer pequeño grupo de personas en una enfermedad nueva, NO ES ÉTICO utilizar un grupo placebo y decidir aleatoriamente a quien le ha tocado «la mala suerte» de no ser tratado, eso solo se hace cuando no hay nada que haya mostrado resultados. Recomiendo dar un repaso a las nociones básicas de la ética en la investigación.
En cuanto al comentario de José Antonio sobre vínculos afectivos versus información, precisamente en el caso COVID tenemos mucha información, es decir resultados en términos de mortalidad, letalidad y exceso de mortalidad, creo que estaréis de acuerdo en que estas tasas son todas cuantitativas, lejos de vínculos emocionales. Solo hay que tener tiempo de documentarse bien para ver que en cualquier País (Portugal, Rusia, Senegal, Argelia, Taiwan …), región (Marsella) u hospital ( Hospital de Garches Paris, hospital de la Rioja, Otero et al.) donde se haya utilizado bien el protocolo HCQ+AZT, las tasas antes mencionadas son escandalosamente inferiores, (por ejemplo 3% frente a 20% la letalidad entre Senegal y Francia) y así os podría hacer una lista interminable de comparativas con datos reales a favor de ese protocolo, pero no quiero cansaros, cualquiera lo puede encontrar por sí mismo.
Si hablamos de ética, compañeros, habría que preguntarnos porqué un tratamiento que apenas cuesta 11 euros y que demuestra resultados en cualquier lugar donde se utilice bien, no se autoriza y otro Remdesivir (Gilead) que no ha demostrado salvar una sola vida, ni en los estudios , ni en la realidad, que presenta 62% de efectos secundarios y que reduce 4 días la estancia en el hospital se ha autorizado al precio de 2.100 euros por tratamiento es decir 1×190 veces más y sin resultados sobre la mortalidad.
Hago aquí notar que todos los estudios que supuestamente demostraban que la HCQ+AZT no funcionaba están financiados por los laboratorios (Gilead), que la mayoría tenían defectos mayores que han obligado a su retirada, mientras que los estudios que muestran que funcionan han sido publicados por personas sin conflictos de interés, hay un metanálisis publicado. Tenemos que reflexionar que clase de medicina practicamos y por quien nos dejamos influenciar.
Marta Barreda
Especialista en salud Pública por la Universidad Libre de Bruselas
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Hola de nuevo, Marta:
No. No quería decir eso. Los estudios no salvan vidas. Y los medicamentos, en muchas ocasiones, tampoco. De hecho, en un estudio observacional jamás sabremos a ciencia cierta si los resultados se deben a la acción de estos o a los cuidados facilitados (cosa que en el contexto del que hablamos es fundamental).
Es cierto que realizar ensayos clínicos en según qué circunstancias presenta dilemas éticos importantes. Y en medio de una pandemia, con decenas de miles de muertos, no veo la excepción. De todas formas, aunque no soy experto en bioética, hago un par de apuntes a tu comentario:
a) No veo rama de tratamiento con «especial mala suerte» en una enfermedad potencialmente mortal cuando no hay tratamiento eficaz establecido. Sí vería el conflicto en caso de haber un «golden standard» del que privamos, aleatorización mediante, a parte de la muestra objeto de estudio. Pero esto no es nuevo: lo vimos en su día con el VIH y prácticamente a diario, por ejemplo, en Oncología.
b) También veo problemas éticos si sometemos a los pacientes a tratamientos sin eficacia demostrada que tienen efectos adversos potencialmente graves (incluso mortales) sin respetar el derecho a una información objetiva de los beneficios y daños posibles y no hay un cosentimiento informado de por medio.
En otro orden de cosas -como sabes- de otros medicamentos sí se han publicado ya ensayos clínicos aleatorizados. Con trabas metodológicas, resultados de difícil interpretación e incluso con mucha polémica detrás. De acuerdo, pero se han hecho y publicado, cuando los condicionantes eran los mismos, porque era necesario y solo los ECA nos permitirán abrir brecha en esta difícil situación. Estoy de acuerdo contigo que la hidroxicloroquina estaba -por motivos comerciales- en inferioridad de condiciones, aunque en EE. UU. ha gozado de un apoyo político que al final se ha evaporado por motivos científicos.
Por último y hasta donde yo sé, en España se prohibió el uso de hidroxicloroquina sola o asociada fuera del contexto de un ensayo clínico y sin un mínimo control por parte de las autoridades sanitarias, para evitar cosas tan básicas como la pérdida de información de eficacia/seguridad o que se conculcaran los derechos de (todos) los pacientes. Lo contrario, además de plantear -de nuevo- problemas de índole ético, habría sido una fuente de litigios sin fin.
En fin, Marta, la pandemia ha supuesto una situación límite en la que las costuras de instituciones y profesionales se han estirado hasta límites que no habíamos visto hasta ahora en tiempos de paz. Ni en estas circunstancias podemos justificar prácticas injustificables, pero si que deberíamos aprender de la experiencia porque, sin duda, se han hecho cosas bien y otras a las que le debemos dar una vuelta.
Un saludo.
CARLOS
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