Cronoterapia de la hipertensión. Proyecto Hygia: respuesta de los autores

DSC_0106En el último post nos hicimos eco del editorial publicado en el Journal of Blood Pressure en el que varios autores (entre los que se encuentran el presidente de la Sociedad Europea de Hipertensión y los editores de la revista) cuestionaban aspectos formales y metodológicos del Proyecto Hygia, cuyo contenido tradujimos/adaptamos para la ocasión.

A los pocos días Ramón C. Hermida, en nombre y representación del Comité Científico del Proyecto Hygia -red de investigación sin financiación externa no pública puesta en marcha en 2007 gracias a un acuerdo de la Universidad de Vigo y el Servicio Galego de Saúde- se puso en contacto conmigo, vía correo electrónico y me remitió la contestación (en inglés, of course) enviada a la revista.

Como no podía ser de otra forma, me ofrecí a publicarla si se daban 2 circunstancias: que la revista decidiera no hacerlo y los autores (españoles, no lo olvidemos) me remitieran la versión en castellano.

En un nuevo correo, Ramón C. Hermida me comunicó la decisión del Journal of Blood Pressure que despachó la cuestión con una frase antológica: We have limited space and we cannot accept and print a paper which contains comments to an editorial commentary. It is our privilege to make these comments and summarize a number of inconsistencies which we see in the Hygia Project. Amén.

Es cierto que la contestación de los autores es extensa, por lo que tampoco nosotros tenemos espacio para cortapegarla en el post. Pero esto no es óbice para enlazar su versión original y su traducción al español con el objeto de que conozcas de primera mano los argumentos de los autores del Hygia frente a las objeciones que se han hecho a su trabajo que, de forma resumida, se concentran en el apartado de Conclusiones:

“El propósito de esta carta de refutación es exponer de manera objetiva y detallada la falta de fundamento de las críticas de Kreutz et al. sobre el Hygia Chronotherapy Trial (HCT) que estos autores parecen incapaces de comentar objetivamente. Las múltiples características novedosas del HCT descritas en esta refutación podrían, de hecho, ser difíciles de digerir por los responsables, como Kreutz et al. de elaborar guías de práctica clínica que omiten constantemente la evidencia abrumadoramente consistente que demuestra que la MAPA es un requisito indispensable para el diagnóstico adecuado de hipertensión verdadera, así como la evidencia creciente de las ventajas de la cronoterapia para controlar la hipertensión diagnosticada por MAPA y reducir de forma adecuada el daño en órganos diana y , especialmente la morbilidad y mortalidad CV.

Quizás, los editores de revistas respaldadas por la ESH, como se autodefinen Kreutz et al. no pueden entender cómo un ensayo clínico con alto número de participantes, bien diseñado y ejecutado como el HCT pueda ser realizado por profesionales de atención primaria totalmente independientes y a bajo coste, con un presupuesto total, por ejemplo, ~60 veces menor que los $114 millones otorgados a los investigadores del ensayo SPRINT basado en MCPA.

Finalmente, Kreutz et al. muestran más claramente su sesgo al omitir toda referencia no solo a los múltiples revisores expertos independientes y miembros de la junta editorial del European Heart Journal que solicitaron dos veces la revisión de nuestro manuscrito sobre el HCT antes de su aprobación final para la publicación, sino al importante número de informes publicados en todo el mundo por investigadores independientes que han escrito comentarios críticos positivos tanto sobre las ventajas como sobre las limitaciones del HCT.

Algunos de estos comentarios recomiendan la necesidad de actualizar las guías actuales de hipertensión en base a los beneficios reportados de la cronoterapia antihipertensiva al acostarse documentados en el HCT se encuentra en el ECH y corroborados por metaanálisis independientes. Lo que es más importante, el HCT ha sido seleccionado, por decisión unánime “en función de su relevancia clínica para la medicina interna, el impacto potencial en la práctica clínica y la solidez de la evidencia”, entre los siete estudios más relevantes publicados en 2019 que proporcionan hallazgos que cambian la práctica médica.

En conclusión, la evaluación del paciente mediante MAPA periódica de rutina, preferiblemente durante 48 h, como se incorporó en el Proyecto Hygia para toda su población de pacientes, incluidos todos los participantes hipertensos del HCT, es rentable y obligatoria tanto para el diagnóstico y el tratamiento adecuados de la hipertensión, como para la valoración de eficacia y seguridad del tratamiento (evitar la hipotensión durante el sueño) .

Además, la terapia de hipertensión a la hora de acostarse que implica la ingesta de la dosis diaria completa de ≥1 medicamentos antihipertensivos al acostarse, en comparación con el régimen terapéutico habitual que supone la ingesta de todos estos medicamentos al despertar, una estrategia de tratamiento sin credibilidad científica ni justificación según los hallazgos del gran número de estudios relevantes publicados, aumenta el control de la PA ambulatoria sin comprometer la adherencia, el cumplimiento y la seguridad, es decir, el riesgo de hipotensión, y lo que es de suma importancia disminuye significativamente la morbilidad y mortalidad CV.

El diagnóstico de hipertensión basado en MAPA y su control mediante cronoterapía, es decir, la sincronización de los medicamentos a los ritmos biológicos para optimizar los beneficios y/o minimizar/ evitar efectos adversos, están creciendo en popularidad.

El editorial sesgado, insostenible y engañoso de Kreutz et al., que pone en tela de juicio su experiencia para censurar los méritos, ventajas, limitaciones y validez de ensayos clínicos de cronoterapia basados en MAPA correctamente diseñados y realizados, incluido el HCT , revela intereses espurios que no restarán valor al interés rápidamente creciente en la cronoterapia de la hipertensión por parte de los médicos de atención primaria y especialistas, que por otra parte critican y cuestionan cada vez más la validez de las guías actuales de hipertensión de la ESH y la independencia de quienes las componen.”

Colofón Argumentos como la falta de espacio -en la era digital– o el derecho de admisión (la revista es mía) no parecen suficientes para hurtar a la Comunidad Científica Internacional un sano debate científico con argumentos y contra argumentos de las partes en liza. De estas batallas dialécticas -no lo olvidemos- nos beneficiamos todos, porque más allá de las ideas, el prestigio, los intereses de cada cual o los egos, están los pacientes, a los que la pregunta de investigación afecta de forma directa.

En la cuestión que nos ocupa, los autores del editorial de Journal of Blood Pressure han abandonado -por decisión propia- el combate tras el primer asalto sin dejar a sus oponentes siquiera explicarse en el mismo medio. La táctica de tirar la piedra y esconder la mano no beneficia, precisamente, a quien la practica. Pero este tipo de acontecimientos entroncan con la verdad única que algunos intentan imponer desde sus torres de marfil y con la que venimos lidiando desde hace décadas en múltiples ámbitos de la medicina: depresión, prevención de fracturas, diabetes o hipertensión, son solo algunos ejemplos a mano.

La verdad ha muerto y nadie la llora, dicen que dijo Pablo Neruda aunque -a la vista de los acontecimientos- creemos que el poeta chileno erró en su diagnóstico…

2 comentarios

  1. Buenísimo este post. Es lo que intuíamos y sabiamos desde hace tiempo. La medicina dejó de ser un oficio para convertirse en un beneficio (negocio) de unos pocos listillo que vendieron su prestigio.

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  2. Me alegra enormemente la rápida contestación del Profesor Hermida y de sus colaboradores, entre los que está algún gran amigo y miembro del grupo de HTA de semFYC, como médico de familia. Yo, como antiguo miembro del grupo de HTA de semFYC, he tenido la oportunidad de ver el enorme esfuerzo, dedicación, altruismo y pasión que han puesto todo el equipo del estudio HYGIA en demostrar lo que hasta el momento parece irrefutable. La evidencia abrumadora de la MAPA sobre otro tipo de mediciones de la PA, y el descubrimiento de que la cronoterapia debe formar parte de nuestro día a día, sobre todo en HTA.
    Gracias tanto al profesor Hermida que de forma inmediata te ha enviado una contestación amplia, clara y sin dudas, como a tí, Carlos, por exponerla en público
    Es un honor que médicos de familia participen en proyectos de esta magnitud
    Saludos

    Le gusta a 1 persona

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