En un post anterior abordamos la cuestión de la posible asociación entre el consumo de antihipertensivos del eje renina-angiontensina (IECA y ARA2) y el aumento de la mortalidad en personas infectadas por el COVID-19 o, según otras fuentes,  un efecto protector, en estas circunstancias. Muchas sociedades científicas, como la European Society of Cardiology recomiendan a médicos y pacientes continuar el tratamiento con sus antihipertensivos habituales ante la falta de evidencia científica o clínica que sugiera que deban ser interrumpidos por la infección por COVID-19.

Aunque las recomendaciones actuales son claras, en la entrada de hoy hemos traducido y adaptado un artículo de Allan Brett, director del NEJM Journal Watch (una de esas fuentes que conviene tener siempre a un click de distancia) en el que -pasando de la teoría a la práctica- se pregunta ¿Cómo deben afrontar los médicos, en las circunstancias actuales, la incertidumbre  sobre los pacientes que toman IECA o ARA2?

Como veremos a continuación, la pregunta no es nada retórica y esperamos que la respuesta sea de ayuda a todos los que estos días lidian con el COVID-19 con la mochila cargada de incertidumbres. Va por ti que, antes que nada, eres persona…

«Muchos pacientes y médicos conocen la interacción entre el SARS-CoV-2, el coronavirus responsable del COVID-19 y el sistema renina-angiotensina. Los pacientes preocupados por su susceptibilidad al coronavirus ya están preguntando si deben continuar tomando IECA y ARA2 y los pacientes que resulten positivos para el virus probablemente tendrán la misma preocupación.

El problema es el siguiente: los expertos han postulado efectos potencialmente dañinos y potencialmente beneficiosos de estos medicamentos en la historia natural de COVID-19. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) unida a la membrana participa en la entrada de SARS-CoV-2 en células humanas, y los estudios en animales muestran que IECA y ARA2 regulan al alza la expresión de la ACE2. En teoría, este efecto podría aumentar el riesgo o la gravedad de COVID-19. Por el contrario, algunos investigadores especulan que IECA y ARA2 podrían beneficiar a los pacientes con COVID-19 a través de diversos mecanismos. Por ejemplo, la ACE2 convierte la angiotensina II en angiotensina, que tiene propiedades vasodilatadoras y antiinflamatorias potencialmente beneficiosas y la regulación positiva de la ACE2 (con estos antihipertensivos) podría mejorar este proceso. Los estudios observacionales no han arrojado datos convincentes sobre si a los pacientes con COVID-19 que toman estos medicamentos les va mejor o peor que a pacientes similares que no los toman.

Las sociedades científicas han recomendado que los pacientes que reciben IECA y ARA2 deben continuar tomándolos. Por ejemplo, una declaración del ACC/AHA señala que «no hay datos experimentales o clínicos que demuestren resultados beneficiosos o adversos con el uso de IECA o ARA2». La declaración recomienda continuar con estos medicamentos si se recetan en indicaciones apropiadas y aconseja a los médicos que no los prescriban o  deprescriban «más allá de las acciones basadas en la práctica clínica estándar».

La declaración del ACC/AHA proporciona un buen punto de partida cuando los pacientes consultan si deben continuar o detener el tratamiento con estos fármacos; discutirlo con ellos resolverá muchas veces el problema. Sin embargo, es posible que algunos pacientes no se tranquilicen con las recomendaciones impersonales de las sociedades científicas, por lo que les preguntarán a sus médicos «¿qué aconsejan ustedes?» En tales casos, otro enfoque sería enmarcar la decisión en términos de arrepentimiento anticipado, un concepto de la psicología de la toma de decisiones bajo incertidumbre.

Consideremos dos escenarios básicos en el contexto actual, sin datos sobre si tomar un IECA o un ARA2 es beneficioso, dañino o indiferente respecto a la historia natural del COVID-19:

• Se continúa con el medicamento, el paciente desarrolla una enfermedad grave y eventualmente aprendemos (retrospectivamente) que continuar con estos fármacos empeora la enfermedad en algunos casos.
• Se suspende el medicamento, el paciente desarrolla una enfermedad grave y eventualmente aprendemos (también de forma retrospectiva) que continuar con estos antihipertensivos mitiga la enfermedad en algunos casos.

Discutir estos escenarios hipotéticos en las consultas no debe ser una tarea sencilla. No nos queda claro si la mayoría de los pacientes estarían cómodos enfocando así la cuestión. En estos casos, creemos que la anticipación personal del arrepentimiento por parte del médico tras unos resultados clínicos adversos, también podría desempeñar un papel relevante.

En pocas palabras, los médicos se sienten mal cuando sus decisiones clínicas provocan un daño, incluso cuando esas decisiones reflejan un estándar de atención y fueron razonables en condiciones de incertidumbre. En una encuesta reciente sobre el arrepentimiento entre los médicos que cometieron errores diagnósticos, muchos de los cuales fueron lesivos para los pacientes, los investigadores concluyeron que «incluso si el daño a los pacientes es inevitable, el arrepentimiento después de los diagnósticos puede ser devastador para los médicos, convirtiéndolos en las segundas víctimas.» Además, creemos que muchos médicos experimentan peores daños emocionales después de actos de comisión que de omisión (suponiendo que estos también fueron coherentes con los estándares de atención).

En el caso de un paciente que ya está tomando un IECA o un ARA2, continuar con el medicamento (es decir, mantener el status quo) sería un acto de omisión. Por el contrario, suspender el medicamento sería un acto de comisión y probablemente sería emocionalmente más costoso para el médico si los estudios finalmente demuestran que el medicamento podría haber conferido beneficios en pacientes con COVID-19. Para un clínico en quien esta distinción resuena, el análisis favorecería la continuación del tratamiento; Es importante destacar que también estaría en consonancia con las recomendaciones de las sociedades científicas lo que a su vez le proporcionaría una fuente adicional de respaldo.

Obviamente, en algunos casos, los factores clínicos tradicionales serían decisivos. Por ejemplo, suspender un IECA o un ARA2 en un paciente sano con HTA leve conlleva menos riesgo que hacerlo en un paciente con una insuficiencia cardíaca compensada.»

Colofón Surfear la ola de la evidencia es siempre complicado, pero a veces -como en las circunstancias actuales- puede ser dramático para las personas que a diario se enfrentan a cuestiones –ya se en una UCI, en una residencia de ancianos o en la consulta de atención primaria- para las que la Ciencia no tiene respuesta. 

Nosotros tampoco la tenemos. Por eso, para nuestro habitual punto y final hemos tomamos prestado el último párrafo del artículo de Brett:

«La toma de decisiones bajo incertidumbre es necesariamente estresante, en medicina y en general. Algunas personas quedan inmovilizadas ante la necesidad de conseguir un equilibrio en torno a las opciones disponibles. Una posición sensata para los médicos con exceso de trabajo y estresados ​​que se enfrentan a la pandemia es reconocer que, por ahora, desconocemos el efecto de IECA y ARA2 en la historia natural de COVID-19. Por ello deben intentar tomar decisiones que minimicen el arrepentimiento futuro para ellos y para sus pacientes, si la decisión finalmente se demuestra como incorrecta.»

La inseguridad, la incertidumbre, la desconfianza, son acaso nuestras únicas verdades, puso Antonio Machado en boca de Juan de Mairena. Y por hoy, nada más que añadir…