Continuamos con la serie de artículos dedicados al tratamiento del COVID-19 enfermedad por la que han fallecido a día de hoy en España, según las cifras oficiales, más de 12.000 personas. En estas circunstancias, con el país confinado y una situación verdaderamente endiablada en muchas residencias de ancianos, nos queremos centrar en diversos aspectos de la farmacoterapia de la pandemia que tienen relevancia clínica y merecen un abordaje específico. Son, a vuelapluma, los siguientes:

Fármacos que incrementan el riesgo de neumonía Un artículo del blog de la SEFAP del año pasado hacía un repaso de los fármacos que -entre sus efectos indeseables- incrementan el riesgo de infecciones -entre ellas, las neumonías-. En tiempos del COVID-19 Joan Ramón Laporte y David Healy han retomado la idea y en esta revisión nos recuerdan que medicamentos de uso común, como antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opiáceos, anticolinérgicos, gabapentinoides, inhibidores de la bomba de protones y corticoides inhalados pueden incrementar el riesgo de neumonía en 1,2 a 2,7 veces, alertándonos de la necesidad de revisar los tratamientos y, en su caso, interrumpirlos, sobre todo en personas consideradas de alto riesgo, como los ancianos institucionalizados.

Interacciones farmacológicas En la Red pululan decenas de documentos con recomendaciones de tratamiento para el COVID-19 que, no siempre, son coincidentes, aunque los actores suelen ser los mismos y fármacos como la azitromicina, (hidroxi)cloroquina, remdesivir, lopinavir/ritonavir o tocilizumab son fijos en casi todas las alineaciones. En las condiciones actuales es importante vigilar las interacciones con relevancia clínica, entre las que queremos destacar las de los fármacos más utilizados en nuestro medio: hidroxi(cloroquina) y lopinavir/ritonavir, a pesar de la falta de una evidencia sólida sobre su eficacia en el COVID-19 en pacientes tratados en pacientes no hospitalizados (1, 2, 3, 4, 5, 6). En el siguiente cuadro -de elaboración propia utilizando el documento titulado At a glance summary of interactions with experimental COVID-19 therapies que puedes encontrar en esta página y las fichas técnicas (1, 2)- se han recogido las contraindicaciones formalmente reconocidas aunque, como veremos a continuación son muchos más las situaciones clínicas en los que hay que extremar las precauciones para no desencadenar efectos indeseables que ponga en riesgo la vida del paciente.

Características del paciente El uso seguro de los fármacos para el COVID-19 no pasa solo por tener en cuenta el tratamiento farmacológico del paciente: también es importante considerar sus características, ya que un síndrome de QT largo, una enfermedad renal crónica o una insuficiencia hepática pueden precipitar efectos adversos de envergadura. En consecuencia, es esencial evaluar la función renal y la hepática -haciendo las modificaciones posológicas oportunas- y hacer una vigilancia electrocardiográfica. En referencia a esta ya hay documentos que nos dan las pautas necesarias para un cálculo del QT corregido en estos casos.

Otro aspecto interesante a considerar es la presencia de disfagia, habitual en pacientes ancianos ya que tanto en el caso del lopinavir/ritonavir y de la hidroxicloroquina se recomienda tragar los comprimidos, sin triturar ni masticar (con comida o un vaso de leche en este último caso). En el primer caso existe una solución oral en el mercado farmacéutico español que obvia este problema, mientras que en el caso de la hidroxicloroquina -por ejemplo, para su administración por sonda nasogástrica– se puede recurrir a su pulverización y disolución en agua inmediatamente antes de la administración.

Colofón Esta mañana desayunábamos con una entrevista a Amando Martín Zurro en la que denunciaba el enfoque hospitalocentrista de la pandemia por COVID-19 que a lo peor explica -añadimos nosotros- que 1/3 de las víctimas se hayan producido en las residencias de ancianos. Los errores de previsión y estrategia hasta ahora cometidos deben servirnos de acicate para rectificar y reforzar el papel que cada nivel asistencial debe tener en general y en casos de emergencia, en particular. Máxime cuando la situación actual no está, ni de lejos, resuelta.

En el plano puramente farmacoterapéutico, por nuestra pantalla han pasado toda suerte de protocolos, guías, consensos, cuyas recomendaciones, en algunos casos, no coinciden, dejando entrever lo relevante que es contar con la brújula de la Medicina Basada en la Evidencia, como nos recuerda nuestro compañero Emilio Alegre. A falta de unos límites claros del terreno de juego muchos -no nos cabe la duda que con la mejor intención- aventuran soluciones para un problema que ahora mismo no la tiene, contribuyendo al monumental atasco evidencial que padecemos.

En el post de hoy hemos recogido varias cuestiones que giran alrededor del tratamiento del COVID-19 que son de gran relevancia clínica. La urgencia del momento, con centenares de fallecimientos diarios, no debe hacernos perder el norte: ahora, más que nunca, cuando los tratamientos se basan en un proceso de ensayo-error antes que en los resultados de ensayos clínicos aleatorizados y cegados que están en marcha -pero que aún no nos han dado luz sobre qué camino seguir- incluso estos momentos, decíamos, no podemos dejar de trabajar para optimizar los tratamientos de los enfermos por COVID-19 teniendo en cuenta -como mínimo- los aspectos aquí considerados. En particular en aquellos más frágiles por su edad, su condición de pluripatológicos y/o polimedicados, o su situación, confinados en toda suerte de centros socio-sanitarios, ya establecidos o improvisados, empujados por las circunstancias.

En este contexto, la colaboración multidisciplinar e interniveles es una obligación. No podemos hablar -ni lo pretendemos- por los cientos de farmacéuticos clínicos del Sistema Nacional de Salud, pero creemos no equivocarnos al afirmar que hay una ventana de oportunidad para intervenir de forma cooperativa en un plano asistencial, más allá del ingrato y oscuro esfuerzo logístico. Y abrirla es un reto para todos.

Comenzar es la mitad del trabajo, comienza nuevamente con la mitad restante y habrás terminado, dicen que dijo Marco Aurelio. Hoy sentimos que nos queda bastante menos…