Para iniciar el nuevo curso hemos elegido un artículo -entre los tropecientos que tenemos pendientes de diseccionar- que publicó el BMJ hace unos meses y que trata de la alteración electrolítica que se observa con más frecuencia en atención primaria: la hiponatremia. Acostumbrados como estamos a centrarnos en la hiper/hipopotasemia, por sus graves consecuencias, a veces las cosas del sodio quedan relegadas a un inmerecido segundo plano, pues la hiponatremia leve se asocia con un déficit cognitivo y caídas, pero en pacientes hospitalizados se asocia a un incremento de la mortalidad.

Sin duda, un tema de gran interés que vamos a abordar siguiendo la estela de concisión y calidad de esta estupenda revisión que hemos traducido/adaptado para ti. Dice así…

¿Qué es la hiponatremia? La hiponatremia se define como un valor del sodio sérico inferior a los valores de referencia (habitualmente el límite inferior es de 133-135 mmol/l). A menudo se distingue entre hiponatremia leve, moderada, grave y amenazante para la vida del paciente, utilizando una combinación de síntomas asociados y valores de natremia. No obstante, hay una pobre correlación entre sintomatología y nivel sérico de sodio por lo que ambos factores deben ser tenidos en cuenta cuando estimemos la urgencia del caso, su derivación o el tratamiento. La hiponatremia puede ser, así mismo, aguda (arbitrariamente definida como iniciada en las últimas 48 horas) crónica (> 48 horas) o desconocida (en tal caso, se trata como si fuera crónica).

Riesgos de la hiponatremia leve Aunque puede cursar asintomática, incluso una hiponatremia leve puede predisponer a sufrir caídas o déficit cognitivo. En un estudio observacional, el 21% de los pacientes habían sufrido una caída vs el 5% de los controles. El riesgo de caídas se elevó con cualquier nivel de sodio sérico por debajo de los 132 mmol/l. Además, la hiponatremia crónica es un factor de riesgo de osteoporosis (OR 4,0) y fracturas por fragilidad (OR 4,6).

Evaluación en atención primaria Los pacientes con una hiponatremia leve asintomática (130-135 mmol/l) pueden ser atendidos -al menos inicialmente- en atención primaria. En la práctica esto implica centrarse en identificar los síntomas de la causa subyacente, revisar la medicación y comprobar el estado de hidratación del paciente. Un análisis preliminar incluye determinar la osmolalidad, la natriuremia y una analítica de sangre con determinación del cortisol.

En función del contexto clínico puede ser apropiado abordar cambios en la medicación y/o una restricción de fluidos. La hipertensión leve, bien tolerada, puede ser clínicamente aceptable en un paciente con un tratamiento estable. Una hiponatremia leve, bien tolerada, puede ser clínicamente aceptable si el paciente tiene un tratamiento estable. En este caso, está indicado una revisión en un intervalo determinado por las circunstancias para determinar si la hiponatremia se ha resuelto o es necesario derivarlo. Por ejemplo, si el paciente está bien pero está tomando un medicamento que causa este problema, una práctica segura puede ser interrumpirlo y volver a determinar el sodio en 2 semanas. Si la investigación preliminar sugiere un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética  (SIADH) habrá que abordar la causa subyacente, aunque el nivel de sodio mejore.

Los síntomas graves son causados por un edema cerebral y deben tratarse como una hiponatremia grave, independientemente de la concentración de sodio. Un paciente en apariencia asintomático con una hiponatremia importante también requiere una atención cuidadosa ya que una corrección precipitada puede producir complicaciones como la mielinosis central pontina. Recomendamos la derivación a urgencias si el nivel de sodio es <125 mmol/l y comentarlo con un endocrinólogo o derivarlo si el nivel es de 125-129 mmol/l.

Medicación e hiponatremia La farmacoterapia es una causa habitual de hiponatremia, siendo los diuréticos tiazídicos los fármacos más frecuentemente implicados. En un estudio observacional realizado en atención primaria, el 13,7% con tiazidas tenían una hiponatremia documentada. Aunque su uso está disminuyendo, en 2018 se realizaron más de 14 millones de prescripciones de tiazidas y diuréticos relacionados. En una revisión hospitalaria el 29% de los pacientes ingresados con hiponatremia (<125 mmol/l) tomaban una tiazida. En ancianos, hasta el 75% de los que sufren hiponatremia se asocia a estos fármacos. Los diuréticos tiazídicos, como indapamida e hidroclorotiazida también están implicados en este fenómeno. Su bajo coste y familiaridad hacen de ellos una elección frecuente en el tratamiento de la HTA y los edemas, aunque están implicados en los ingresos hospitalarios por hiponatremias graves, lo que debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones y en la redacción de guías. La hiponatremia inducida por tiazidas es a menudo recurrente por lo que es apropiado evitarlas en estos pacientes.

Los diuréticos del asa también provocan hiponatremia aunque suele ocurrir cuando se asocian a IECA y espironolactona. Interrumpir el tratamiento de estos medicamentos en estas circunstancias rara vez es fácil, ya que pueden reaparecer los edemas. En general, se necesita un equilibrio entre la restricción de fluidos, la dosis del diurético del asa y el grado de hiponatremia que se considere aceptable.

Los antidepresivos y antipsicóticos pueden inducir SIADH provocando retención de líquidos y una reducción del sodio plasmático. El mayor riesgo se asocia al uso de ISRS, en particular al citalopram (razón de la tasa de incidencia: 7,8). La mirtazapina y los antidepresivos tricíclicos son menos propensos a inducir este efecto adverso y son una alternativa apropiada en caso de necesidad.

Los antipsicóticos típicos y atípicos también se  han asociado con la hiponatremia. Entre los antiepilépticos, carbamazepina, oxcarbazepina y eslicarbazepina son los que más se han relacionado con ésta. Se recomienda solicitar ayuda a los equipos especializados cuando se sospeche que hay una hiponatremia inducida por estos fármacos.

Muchos otros fármacos de prescripción producen hiponatremia, particularmente en pacientes ancianos. Para evitarlo es aconsejable conocer los efectos adversos de todos los medicamentos y considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento con aquellos que se vean implicados.

SIADH En el SIADH la acción excesiva de la vasopresina produce un estado de exceso de fluido sin una mayor retención del sodio. La expansión del volumen de fluido no puede detectarse y los pacientes aparentan una euvolemia, aunque hay que distinguir entre euvolemia y una leve hipovolemia lo cual no siempre es fácil en la práctica clínica diaria.

Junto a los hallazgos clínicos, los indicadores bioquímicos son de una orina con una concentración inapropiada (>100 mosm/kg H2O) o una natriuria elevada (>30 mmol/l). Es importante destacar que el SIADH solo puede diagnosticarse en ausencia de una grave disfunción adrenal, renal, hepática o tiroidea y que puede ser causado por la medicación, una infección respiratoria, trastornos del SNC o un tumor.

El método más habitual de tratar el SIADH es la restricción de líquidos a 500 ml/día, lo que puede tener un impacto importante en la calidad de vida del paciente y es difícil de conseguir. Esta restricción, no implica la ingesta calórica ni de sodio. El tolvaptán, un antagonista de la vasopresina que bloquea específicamente la unión de la vasopresina arginina (AVP) a los receptores V2 en las porciones distales de la nefrona, constituye un tratamiento efectivo que tiene el inconveniente de que puede provocar una corrección excesivamente rápida de la hiponatremia, sobre todo en ancianos. La mayoría de las guías desaconsejan el uso de demeclociclina, una tetraciclina que provoca diabetes insípidavcomo efecto adverso.

Otras causas de hiponatremia Una deficiencia de adrenocortitropina (ACTH) debida a un hipopituitarismo conlleva la incapacidad de excretar agua, de forma similiar a como ocurre en el SIADH. El hipotiroidismo solo cursa con hiponatremia en el mixedema cuando la caída del gasto cardíaco incrementa los niveles de vasopresina. El hipoadrenalismo (por ejemplo, por una enfermedad de Addison) provoca deficiencia de aldosterona que a su vez resulta en una pérdida de agua y sodio, a menudo acompañada de hiponatremia. Estas patologías deben excluirse comprobando los niveles de cortisol matutino y la función tiroidea.

La hiponatremia asociada con una insuficiencia cardíaca, renal o hepática se asocia a un peor pronóstico. Por otra parte, la polidipsia es también causa de hiponatremia cuando el volumen de líquido ingerido excede la capacidad máxima de filtración renal, lo que frecuentemente ocurre en caso de enfermedad mental (esquizofrenia). Una osmolalidad <100 mOsm/kg H2O en presencia de hiponatremia es muy sugestiva de polidipsia. La restricción supervisada de fluidos suele ser efectiva aunque puede requerir de la administración de furosemida, terapia conductual o con psicofármacos, en función del contexto clínico.

Colofón Se puede considerar la hiponatremia como un tema menor desde una perspectiva cuantitativa aunque, como hemos visto, puede tener un elevado impacto en el quehacer diario de la atención primaria, por lo que es conveniente no olvidarlo y tenerlo presente sobre todo en los pacientes tratados con diuréticos tiazídicos – posiblemente el caso más habitual- que sufren caídas o un deterioro cognitivo.

En relación al papel de éstos en el tratamiento farmacológico de la HTA en ancianos queremos recordar las conclusiones de esta revisión de la Cochrane -recientemente actualizada– cuyas conclusiones quedan rematadas por la siguiente frase: Most evidence of benefit pertains to a primary prevention population using a thiazide as first-line treatment. O lo que es lo mismo, antes de desprendernos de tan valiosos antihipertensivos (a menudos reducidos de forma incomprensible al papel de meros escuderos de un IECA o ARAII) deberíamos centrarnos en las dosis utilizadas que, como a bien seguro recuerdas, son hoy día muy inferiores a las que sea recomendaban antaño. Y vigilar, eso siempre, la aparición de síntomas de hiponatremia porque, como nos habrás oído en alguna ocasión, no hay rosa sin espinas. O puede que sí, en algún invernadero. Pero no en la rosaleda farmacoterapéutica…