Prescripción y deprescripción de suplementos de vitamina D (y 2)

Decíamos en nuestra anterior entrada que ahora, tras revisar la evidencia, toca revisar a los pacientes que tienen pautado un suplemento de vitamina D para ver si indicación, dosis y duración del tratamiento son adecuadas. Pero antes queríamos dejarte un par de perlas más sobre la seguridad y eficacia de estos suplementos dirigidas a los inconvencibles.

La primera es de la serie EBM Verdict, nueva sección del Evidence Based Medicine publicación capitaneada por Carl Heneghan y cuyo objetivo es secar la charca que separa la investigación biomédica de la práctica clínica. Pues bien, con el título Vitamin D does not prevent fractures and falls -de tintes epitáficos– concluye con la afirmación que puedes leer más abajo, de la que destacamos que -como dicen los autores- la evidencia actual es tan sólida que es poco probable que futuras investigaciones modifiquen dicha conclusión. Por cierto, la perla del EBM es un resumen estructurado y comentado (REC en la jerga evidencial) de una revisión sistemática publicada en The Lancet y cuya conclusión principal copiamos y pegamos para que no haya pérdidas en la traducción: Our findings suggest that vitamin D supplementation does not prevent fractures or falls, or have clinically meaningful effects on bone mineral density. There were no differences between the effects of higher and lower doses of vitamin D. There is little justification to use vitamin D supplements to maintain or improve musculoskeletal health. This conclusion should be reflected in clinical guidelines.

La otra es un gran trabajo de Evalmed que reanaliza con metodología GRADE esta revisión sistemática y meta-análisis (otro) cuyas conclusiones son aplastantes y desaconsejan el uso rutinario de los suplementos de vitamina D en pacientes ambulatorios.

Pero estábamos con la deprescripción. Y para ello, nos vamos a valer de esta guía que acaba de publicar Primary Health Tasmania portal que hará las delicias de la tribu deprescriptora.

La desintensificación o, directamente, la interrupción de un tratamiento exige contrapesar una serie de factores a favor y en contra de una medida que, como ejes de coordenadas debe incluir la seguridad del paciente y la calidad asistencial. Por tanto, la toma de decisiones -que, en la medida  de lo posible, será compartida– debe orientarse por el coeficiente beneficio/daño en el paciente individual. En términos de eficacia, insistimos en lo dicho más arriba y en el post anterior: La asociación vitamina D/calcio en la disminución de fracturas no vertebrales es ínfima en personas de bajo riesgo (para evitar 1 fractura de cadera debemos tratar a 1.000 pacientes) y muy baja en las de alto riesgo (tratando a 1.000 pacientes de alto riesgo se evitan 9 fracturas de cadera) no habiéndose demostrado beneficio alguno en las fracturas vertebrales, por lo que serían candidatos a la  deprescripción:

  • Los pacientes que toman vitamina D para indicaciones distintas a la prevención de fracturas/caídas.
  • Los pacientes con un bajo riesgo de caídas.
  • Las pacientes postmenopáusicas que toman calcio (sin vitamina D) y tienen una ingesta dietética adecuada.
  • Por último, en los pacientes que toman vitamina D sola para prevenir fracturas/caídas podemos añadir calcio -si el riesgo lo justifica- o interrumpir la vitamina D si este es bajo.

No obstante lo anterior, como la Medicina es una infinita gama de grises hay que considerar, así mismo, los siguientes factores:

A favor de la deprescripción Debemos tener presente que los posibles beneficios estarán disminuidos en pacientes inmovilizados o autónomos -por bajo riesgo de caídas- en las personas con una DMO normal, aquellas con una ingesta dietética de calcio suficiente y niveles de vitamina D adecuados o una esperanza de vida limitada por su comorbilidad (demencia, ICC, enfermedades de las vías aéreas, cáncer).

Contra la deprescripción Pacientes con osteoporosis establecida con tratamiento antirresortivo (bifosfonatos, denosumab) y/o institucionalizados con un alto riesgo de fracturas y una ingesta dietética de calcio baja y un nivel sérico de vitamina D bajo.

En cuanto a los daños asociados  a la vitamina D, es importante señalar que pueden exacerbarse con mega dosis intermitentes (60.000 UI/mes), un paratiroidismo primario o la presencia de una hipercalcemia asociada a un proceso neoplásico.

Por último, en relación a la posología queremos dejarte esta información elaborada por nuestros compañeros de la Subdirección de Farmacia del SAS con las dosis recomendadas de los distintos productos existentes actualmente en el mercado farmacéutico español y que puede ser de gran ayuda para usarlos de forma segura que hemos completado con la interesante tabla de equivalencias que puedes ver más arriba elaborada por el CEVIME.

Colofón Si has pasado la frontera de los 50 recordarás que los dibujos animados de Súper ratón acababan cada capítulo con su particular mantra: no olvides mineralizarte ni supervitaminarte que, como puedes observar, décadas después, continúa presente en el subconsciente colectivo. El asunto de la vitamina D y, por extensión, el nutricionismo que nos invade y la industria de la suplementación, son otro ejemplo más de cómo nuestra insoportable levedad ha allanado el camino del marketing sobre la evidencia, máxime cuando las alimentarias y las farmacéuticas han hecho pinza para, sin mucha resistencia, batir registros cada año a pesar de la rotundidad de las pruebas disponibles.

No obstante lo anterior, el suplemento de vitamina D también tiene un (estrecho) lugar en la terapéutica que la promoción se ha encargado de ampliar, ponerle terraza y darle vistas al mar. Y la determinación de los niveles de 25 hidroxivitamina D, sus indicaciones, como queda recogido en este documento de Osakidetza hecho por y para clínicos.

En nuestra etapa de farmacoblastos aprendimos que los suplementos de vitamina C procuraban, esencialmente, una orina muy cara a los hijos cuyos padres/madres se empeñaban en prevenir escorbutos, resfriados o la mismísima peste bubónica a sus retoños. La suplementación con vitamina D -liposoluble- puede tener consecuencias más graves, como la ya comentadas, que la de desperdiciar el dinero pero, con todo y con ello, lo más relevante es que es un anacrónico síntoma de nuestra pertinaz creencia en la magia de la química contenida en los medicamentos en detrimento de una vida ordenada, saludable, normal.

Y es que a veces parecemos olvidar que, además de su aporte dietético, la vitamina D podemos sintetizarla en nuestra piel exponiéndola directamente a la demonizada luz solar. En cuanto a ésta, estando de acuerdo en que es una irresponsabilidad quemarnos o permitir que las personas a nuestro cargo se quemen, también nos parece una excentricidad la fotofobia social, sobre todo si pretende justificar la medicalización de la vida cotidiana en personas sanas. Baste leer esta excepcional revisión de Science para acercarnos al proceloso mundo de los ritmo circadianos y comprender cómo, precisamente nuestra exposición a la luz solar -auténtico diapasón de nuestros ritmos vitales- puede marcar la diferencia entre la salud y la enfermedad.

¿A quién va usted a creer, a mí o a sus propios ojos? dicen que dijo un azorado Groucho Marx. Y esto ocurre cuando la clínica queda sepultada por los eslóganes promocionales…

 

2 comentarios

  1. Vitamina D… si, lo justo¡… unos prescriben demasiado.. otro no lo tenemos disponible… cosas locas de la vida. Belen… Esta es lectura amena y divertida sobre el tema.. al pie de este mail.

    Saludos Belen.

    ________________________________

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  2. Estimado Carlos
    Soy Enrique Martín Rioboó.
    Hacía tiempo que no comentaba nada, y más en un campo en el que, en absoluto, me considero un conocedor a fondo del tema.
    Desde hace años, en Andalucia estamos viendo peticiones masivas de Vit D por parte de ginecólogos, internistas, reumatologos, traumatólogos y endocrinos, en pacientes mujeres asintomaticas.
    Curiosamente en muchas ocasiones con déficit de Vit D
    Ello está ocasionando un aumento considerable de la prescripción de vitamina D, yo creo que totalmente injustificada, porque la mayoría de las veces tan solo se detecta una osteopenia en la densitometria, o incluso ni eso.
    Esto crea un conflicto importante a la hora de continuar con la prescripción por parte de los médicos de primaria.
    Además, en los RP4 de Andalucía nos dicen que comprobemos todos los pacientes con Vit D para ver si están correctamente indicados. En nuestro caso ninguno lo hemos puesto nosotros, puesto que ,por cierto, nosotros en Córdoba no podemos pedirla, (aunque en este caso creo que, sin que sirva de precedente, más vale así..
    ¿Cual sería la recomendación concreta sobre tratar con Vit D, en caso de hallazgos casuales de déficit de 1,25 OH-VitD en una analítica
    ¿Qué dosis serían claramente excesivas?
    Aquí vemos dosis semanales, quincenales, mensuales, y la mayoría sin un control posterior de VitD, puestas todo el año….(me refiero a las “Hidroferol capsulas blandas o ampollas bebibles”)
    .
    Un abrazo

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