Doble antiagregación tras ictus isquémico leve o AIT de alto riesgo: nuevas evidencias

20181102_100450482_iOSEn 2016 dedicamos una entrada a la doble antiagregación para la prevención secundaria del ictus que, si estás interesado en el tema, te recomendamos que leas para contextualizar de forma rápida  el post de hoy. De forma muy sucinta, comentamos para la ocasión una revisión publicada por el Canadian Family Phisician que investigaba una cuestión muy debatida, como es el coeficiente beneficio/daño de la doble antiagregación en pacientes con un ictus previo y, en su caso, la duración óptima de la misma que los autores, situaban en los 21 días en base a un único -y polémico- estudio: el CHANCE.

En la citada entrada también mencionamos al estudio POINT, entonces en marcha y cuyos resultados vieron la luz hace unos meses. Dicho ensayo clínico ha tenido como objetivo evaluar la asociación clopidogrel-ácido acetilsalicílico (AAS) vs AAS solo, en una población de pacientes internacional con un historial previo de ACV isquémico menor o AIT y así superar los problemas de validez externa del CHANCE, hecho en población china. ¿Lo habrá logrado? Vamos a comprobarlo…

Metodología Ensayo clínico controlado y doble ciego en el que de forma aleatoria (se define el método de aleatorización) se asignaron 4.881 pacientes >18 años que habían sufrido un ACV isquémico menor (se define) o un AIT de alto riesgo (se define) en las 12 horas previas, a un grupo de tratamiento con clopidogrel (n=2.432; dosis de carga de 600 mg el 1º día y después 75 mg/día) más AAS (50 a 325 mg/día) o el mismo rango de dosis de AAS solo (n=2.449). La variable de resultado de eficacia, en un análisis hasta el primer evento, fue una combinada de eventos isquémicos graves (ACV isquémico, IAM o muerte de origen vascular) a los 90 días (seguimiento). La variable principal de seguridad fue el riesgo de hemorragia grave (se define). Análisis por intención de tratar. El estudio se interrumpió de forma prematura.

Resultados Los resultados se recogen en la tabla 2 y la figura 2 del original. Como puede verse, son estadísticamente significativos y favorables a la doble antiagregación, aunque un vistazo a las variables secundarias revela que esto es debido al impacto sobre los ACV isquémicos, no registrándose diferencias en el resto de las variables que constituyen la principal de eficacia (IAM o muerte de origen isquémico vascular). En cuanto a la variable principal de seguridad, los resultados son favorables al AAS solo.

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Conclusión de los autores En pacientes con un ACV isquémico menor o un AIT de alto riesgo, los que recibieron una combinación de clopidogrel y AAS sufrieron menos eventos isquémicos y más hemorragias graves a los 90 días que los que recibieron AAS sola.

Fuente de financiación National Institute of Neurological Disorders and Stroke.

Comentario Comencemos recapitulando. Partíamos de varios ensayos clínicos con resultados contradictorios que permitían hilvanar unas recomendaciones -basadas en evidencias de poco calado- orientadas a garantizar la seguridad del paciente antes que a maximizar la eficacia teórica de la doble antiagregación en aquellos que han sufrido un AIT de alto riesgo o un ACV isquémico leve. A partir de aquí, las novedades.

Por un lado, el estudio que hoy hemos diseccionado que va en la línea del CHANCE -pero sin sus limitaciones de validez externa- dando (por fin) un soporte evidencial sólido a una práctica tan cuestionada y, lo más importante, esta revisión sistemática publicada en el BMJ que integra los resultados del estudio FASTER y los mencionados CHANCE y POINT y cuya conclusión es: Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin given within 24 hours after high risk TIA or minor ischaemic stroke reduces subsequent stroke by about 20 in 1000 population, with a possible increase in moderate to severe bleeding of 2 per 1000 population. Discontinuation of dual antiplatelet therapy within 21 days, and possibly as early as 10 days, of initiation is likely to maximise benefit and minimise harms.

La revisión del BMJ (metodología GRADE, solo ensayos clínicos aleatorizados, evaluación de la calidad de los estudios incluidos, sin financiación externa) está firmada -entre otros- por Gordon Guyatt, uno de los padres de la MBE y alma mater de una obra que hace las delicias de todos los profesionales que ven en la evaluación crítica una oportunidad de quitar plomo (léase incertidumbre, sesgos, intereses) de las alas de las decisiones que a diario se toman sobre la salud de las personas.

En base a dicha revisión Guyatt ha pilotado una guía de práctica clínica con recomendaciones en un formato muy visual, como puedes ver más abajo, que asumen tanto lo que se sabe actualmente -en base a la mejor evidencia disponible- como las áreas de incertidumbre aún existentes contando, además, con la participación de los pacientes y formuladas teniendo a  estos en mente.

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Si te interesa este tema, os recomendamos la atenta lectura de una guía que orienta de forma sólida la práctica clínica restringiendo la doble antiagregación a las estrictas condiciones en las que el coeficiente beneficio/daño es favorable para el paciente. Y no solo nos referimos a la selección de fármacos, sino a otros aspectos tan o más importantes que suelen quedar en el tintero, como la selección del paciente, la duración del tratamiento (lejos de los 90 días inicialmente propuestos y cada vez más centrada en los días posteriores al caso índice, para minimizar los riesgos) y las dosis utilizadas.

Terminamos por hoy. Los agoreros que dieron la MBE por muerta tienen en este post una prueba fehaciente de que no solo no está acabada sino que es la única esperanza que nos queda para maridar el mejor conocimiento biomédico y la mejor práctica clínica. Si supiera que el mundo se acaba mañana, yo, hoy todavía, plantaría un árbol dicen que dijo Martin Luther King. Nosotros, le echaríamos una mano. Y Guyatt, claro…

 

 

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