Prescripción y deprescripción de antipsicóticos en pacientes ancianos con demencia (y 2)

60f52b8b2c42bb62e4f233992225011a-600x360Podemos definir la deprescripción de un medicamento como el proceso planificado y supervisado de reducir la dosis pautada o suspender su administración cuando pueda estar causando un daño al paciente o no esté proporcionando un beneficio, con el objetivo de reducir la carga de tratamiento o el daño manteniendo o mejorando la calidad de vida del paciente. Los antipsicóticos, tal y como vimos en la primera parte de la entrada, son utilizados con frecuencia para controlar determinados síntomas psicológicos y conductuales (SPC) de los pacientes con demencia, potencialmente peligrosos para ellos mismos o terceras personas.

El problema surge cuando el tratamiento -no exento de efectos adversos, en ocasiones graves- se cronifica a pesar de no existir indicación para ello o se usan ciertas propiedades de los antipsicóticos (como el carácter sedante de la quetiapina) para tratar síntomas como el insomnio, lo que está llevando a una considerable quetiapinación de la población anciana. Para abordar la deprescripción de antipsicóticos en este tipo de población hemos consultado el contenido de varias guías recientemente publicadas (guía 1, guía 2, guía 3) cuyo ultracentrifugado, a modo de chuleta, te presentamos a continuación. Dice así…

¿En qué pacientes no debemos hacer una prueba de deprescripción de los antipsicóticos? Los pacientes que quedan fuera de los límites de las guías consideradas son aquellos con una patología psiquiátrica de base, como esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo, retraso mental, trastornos esquizoafectivos, etc.

¿Qué pacientes son, por tanto, candidatos a la deprescripción? La diana de nuestra intervención la constituyen los pacientes ancianos que toman antipsicóticos para tratar los SPC asociados a la demencia, el insomnio primario o el secundario, cuando se están tratando las causas subyacentes.

¿En qué condiciones haremos una prueba de deprescripción? Son candidatos a la prueba de deprescripción los pacientes anteriores en los que el tratamiento antipsicótico lleva al menos 3 meses instaurado si los síntomas se han estabilizado o, por el contrario, no se observa una respuesta adecuada.

Así mismo, los pacientes que estén sufriendo efectos adversos evidentes (o sospecha) derivados del tratamiento antipsicótico también pueden beneficiarse de una reducción de la dosis o su interrupción. En este sentido, es importante tener en cuenta que hay pacientes especialmente susceptibles a los efectos adversos de los antipsicóticos por lo que requieren un seguimiento más estrecho, como los tratados con fármacos que prolongan el intervalo QT (antidepresivos tricíclicos, macrólidos) los pacientes con Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy, los que sufren una prolongación del intervalo QT, aquellos con antecedentes de ACV o AIT o con una lesión cardíaca o un trastorno hidroelectrolítico (hipokalemia, hipomagnesemia).

Por último, también pueden beneficiarse de la deprescripción de antipsicóticos los pacientes con demencia cuya sintomatología haya desaparecido o se haya aminorado debido al avance de la enfermedad.

Captura

Captura¿Cómo se deprescriben los antipsicóticos? Actualmente no hay estudios que comparen distintas estrategias de deprescripción para minimizar el riesgo de que reaparezcan los SPC de la demencia. No obstante, la evidencia actual recomienda hacer una retirada lenta y progresiva (por ejemplo un 25-50% de la dosis cada 1-2 semanas) aunque, como podemos ver en el recuadro, se han sugerido distintos abordajes.

¿Cómo monitorizar al paciente durante la prueba de deprescripción? Existe mucha evidencia de que la deprescripción de antipsicóticos es segura, lo que no elimina la necesidad de que, al menos inicialmente, se haga un seguimiento estrecho del paciente (cada 1-2 semanas) ante el riesgo de síndrome de retirada o que el paciente recaiga. Actúan como predictores de éxito de la prueba tener pautada una dosis diaria de estos fármacos baja y una menor gravedad de los SPC tratados. En relación al seguimiento, es importante tener claro qué síntomas estamos tratando concretamente y cuál es la respuesta esperada al tratamiento antipsicótico, lo que puede requerir consultar la historia clínica del paciente para documentar la evolución seguida desde que se inició, así como la valoración de los síntomas y su registro, tal y como vimos en la primera parte del post. Por otra parte, es importante registrar los beneficios obtenidos de la deprescripción (como una reducción en las caídas, una mejora de la cognición, de los síntomas extrapiramidales, de la marcha, etc).

Captura¿Y si reaparecen los SPC? En este caso se debe insistir con las medidas no farmacológicas (que, no lo olvidemos, son las de primera elección) como la musicoterapia o la aromaterapia, el cuidado del entorno (luz, ruido), revisar la medicación que puede exacerbar los síntomas o investigar factores desencadenantes (dolor, estreñimiento, depresión). Siempre tenemos la opción de reiniciar el tratamiento (a la menor dosis eficaz posible). Si esto ocurre podemos hacer un nuevo intento pasados 3 meses con la idea de hacer, al menos, 2 intentos de deprescripción en cada paciente. Otra opción que tenemos a nuestro alcance es alternar los antipsicóticos (olanzapina, quetiapina, risperidona). En el caso específico del insomnio, es importante minimizar el consumo de sustancias que provocan o empeoran el insomnio (cafeína, alcohol) o establecer medidas de higiene del sueño (ver cuadro más arriba).

Comentario Hasta ahora no hemos hecho referencia al papel fundamental que juega en el proceso de deprescripción el paciente (generalmente el cuidador) sin cuya colaboración y complicidad se nos antoja imposible. Para ello es importante que cuidadores y familiares comprendan qué se pretende, cómo se va a hacer y qué beneficio se espera obtener. También es relevante que conozcan los riesgos de que los SPC reaparezcan y cómo gestionarlostodos a una– si ello ocurre.

Conseguir la participación del entorno del paciente también va a depender del enfoque que, como profesionales de la salud, le demos al uso de antipsicóticos para el control de la constelación de síntomas que pueden aparecer con una demencia. No vamos a insistir más en el protagonismo que tienen unos cuidados y un entorno adecuados,  ni en el abordaje no farmacológico. Dejando claras las prioridades, el enfoque cronificador clásico debe dejar paso a estrategias basadas en objetivos terapéuticos claros, medibles (y medidos) en las que la deprescripción forma parte natural del ciclo de tratamiento. De la misma forma que no suele tener sentido un tratamiento de meses con un antibiótico, debemos ir pensando en cómo desterrar, en la medida de lo posible, los tratamientos sine die con antipsicóticos.

Nadie ha dicho que sea fácil. Pero como dicen que dijo Pablo Neruda, si no escalas la montaña jamás podrás disfrutar el paisaje. Y en eso estamos…

 

 

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