El pasado mes de agosto, como recordarás, publicamos una entrada en la que, a la vuelta de vacaciones, recopilamos las publicaciones sobre diabetes más interesantes aparecidas en nuestra ausencia. Siguiendo esa senda, hoy vamos a dedicar el post a otros 7 artículos sobre dicha patología publicados en los últimos meses. En orden (más o menos) cronológico, son éstos…

1.- (NICE) Dapagliflozina en la triple terapia de la DM2 En noviembre el NICE publicó la versión definitiva de esta Technology appraisal guidance en la que recomienda la dapagliflozina, como una opción de tratamiento más en la triple terapia oral de la DM2, sólo asociada a metformina y una sulfonilurea. A ser posible -añadimos nosotros- gliclazida o glimepirida- porque, como hemos comentado en alguna ocasión, no todas las sulfonilureas son iguales. Aprovechando que el Genil pasa por Granada, queremos apuntar que el propio NICE ya dio en su día pautas para utilizar la dapagliflozina en doble terapia en una línea bastante coherente con la ahora expuesta.

2.- (JAMA) Microbioma y riesgo de obesidad y diabetes Este artículo es una interesante revisión sobre la influencia de la microbiota y el microbioma en el riesgo de padecer obesidad y diabetes. Para aquéllos que no se manejen con la lengua de Shakespeare, se tradujo en el (recomendable) blog Lo que dice la ciencia para adelgazar. Básicamente, la tesis que se expone es que la enfermedad es el resultado de una bioquímica desordenada. Los genes dirigen la bioquímica, el microbioma humano contiene exponencialmente más genes que los genes humanos, y esos genes microbianos producen moléculas que afectan a la fisiología humana. O dicho de otra forma: la flora bacteriana intestinal se erige en otro factor importante a la hora de mantener nuestra salud o perderla y este descubrimiento, no tan reciente, puede cambiar muchas cosas en los próximos años. A quien quiera profundizar en este tema, le recomendamos esta amplísima revisión publicada, también hace pocas fechas, en el NEJM.

3.- (Ann Intern Med) Resultados clínicos del uso de metformina en pacientes con IRC, ICC e IH Esta revisión sistemática concluye que el uso de metformina en pacientes con una IRC, ICC o IH moderadas se asocia con una mejora en variables de resultado clínicas clave. Estos resultados avalarían los cambios realizados recientemente en su ficha técnica, tal y como en su día informaron en Hemos leído. Respecto a este tema, dos apuntes más: recomendamos tener a mano los anexos II y III (a partir de la pág. 107) del documento de la EMA donde se recogen las conclusiones de la discusión científica y las nuevas recomendaciones de uso (OJO con la evaluación de la función renal) y leer el editorial que comenta el estudio y sus limitaciones. Unas limitaciones derivadas de la baja calidad evidencial que avala un fármaco que se mantiene en la primera línea de tratamiento la DM2 y en el que nadie, por su bajo precio, parece dispuesto a invertir un euro.

4.- (Ann Intern Med) Guía de práctica clínica del ACP sobre el tratamiento oral de la DM2 En este documento el American College of Physicians actualiza las recomendaciones en el tratamiento oral de la DM2 -en base a una revisión sistemática publicada previamente- para establecer que la metformina continúa como tratamiento de primera línea y que, en un segundo escalón, se puede añadir una sulfonilurea, tiazolidindiona, iSGLT2 o iDPP4, de acuerdo con el paciente y en el marco de una toma de decisiones compartida. Como ya advertimos hace años,  la batalla por el segundo escalón de la DM2 -básicamente, por hacerse con el mercado de las sulfonilureas- está siendo evidencialmente sangrienta y produce recomendaciones aparentemente contradictorias que confunden, más que orientan, a los clínicos. En este post, tenemos un buen ejemplo leyendo lo que predican el NICE y el ACP. Al respecto, cabe señalar que la recomendación del ACP respecto al segundo escalón es débil (esto es, no hay una evidencia sólida que la respalde, o dicho de otra forma, las probabilidades de que nuevas evidencias la modifiquen es alta) y que el NICE añade en su análisis la visión del financiador. No en vano, como ya vimos en una reciente entrada, los nuevos antidiabéticos -de momento- no han supuesto una mejora en el control glucémico de los pacientes ni su uso ha modificado la tasa de hipoglucemias graves. En otras palabras: estamos invirtiendo mucho más dinero público e (insistimos, de momento) no hemos rentabilizado en términos clínicos dicha inversión.

5.- (Diabetes Care) Estándares de la atención sanitaria de la DM2 en 2017 Enciclopédico documento de 142 páginas en el que la American Diabetes Association actualiza sus recomendaciones (no solo de tratamiento y no solo de la DM2) que, en lo referente a la farmacoterapia, añade pocas novedades. De las recomendaciones destacamos dos detalles: promueven una insulinización precoz (que no siempre estaría justificada, máxime teniendo en cuenta los riesgos asociados y el impacto en la calidad de vida del paciente) y que la triple terapia -siempre con la metformina como referencia- pone al mismo nivel los nuevos y viejos antidiabéticos, lo que enlaza con el comentario realizado en el punto anterior.

6.- (Br J Clin Pharmacol) Uso de incretinas y riesgo de fracturas El uso de fármacos de reciente comercialización supone la exposición de los pacientes a riesgos que, muchas veces, son desconocidos. El aumento del riesgo de fracturas asociado al uso de los nuevos antidiabéticos es uno de los aspectos del perfil de seguridad que necesitábamos aclarar. En este sentido, el BJCP ha publicado esta revisión sistemática de estudios observacionales que ha investigado dicha asociación y la ha descartado. Este análisis -referido a iDPP4 y aGLP1- se añade a otro publicado hace unos meses sobre los iSGLT2 cuyas conclusiones eran idénticas. No obstante lo anterior, necesitamos ensayos clínicos ad hoc para llegar a conclusiones definitivas respecto a una posible causalidad antes que seguir barajando, cortando y volviendo a  barajar las evidencias ya disponibles.

7.- (BMJ) Eficacia y efectividad de las políticas de cribado y tratamiento de la prediabetes Revisión sistemática y meta-análisis cuyo objetivo ha sido evaluar la exactitud diagnóstica de las pruebas de cribado en la prediabetes y la eficacia de las intervenciones (modificación de hábitos de vida o tratamiento con metformina) en la prevención de la DM2 y que abunda en la idea de que en la actualidad, con las evidencias disponibles, es improbable que las estrategias de cribado y tratamiento de la prediabetes tengan un impacto sustancial sobre la epidemia de DM2 que sufrimos y, por el contrario, pueden inducir el sobrediagnóstico y sobretratamiento de muchas personas. Una conclusión alineada con la postura expuesta por Richard Lehman en Evidently Cochrane en un artículo que tradujo para todos  Mercè Monfar hace apenas un par de meses.

Colofón Finalizamos por hoy. Esperamos que hoy SS MM sean generosos contigo y premien tu esfuerzo cotidiano por ser mejor persona y mejor profesional. Nosotros nos hemos adelantado unas horas y ponemos a tu disposición un chuletario que ojalá sea de utilidad, con la DM2 -una vez más- como protagonista. La epidemia con la que nos ha tocado convivir en este siglo. Aunque cuando hablamos de epidemias, no podemos evitar recordar la cita de Bernard Shaw: Las epidemias han tenido más influencia que los gobiernos en el devenir de nuestra historia. De momento, no parece que estemos en esa onda. Pero ahora mismo, da igual. Feliz noche de reyes a todos…