El Canadian Family Physician es el órgano de expresión científica del Colegio de Médicos de Familia de Canadá y una fuente de información sobre medicamentos muy apreciada porque tiene una estrecha relación con otras dos que alguna vez hemos citado en este blog: Tools for Practice y RxFiles, que constituyen dos fuentes de cabecera para muchos autores. El mes pasado el CFP publicó una revisión de RxFiles, cuyo objetivo ha sido analizar, con un caso clínico como excusa, la evidencia que avala el uso de la doble antiagregación en la prevención secundaria de un ictus/AIT. Como este tema es controvertido, vamos a ver qué da de sí dicha evidencia y qué recomendaciones podemos sacar para los clínicos. Dice así…
La revisión: en el artículo, los autores hacen referencia a las guías de la Canadian Stroke Best Practice Recommendations y la American Heart Association-American Stroke Association que, en ictus recurrentes establecen que la evidencia es insuficiente para orientar la selección farmacoterapéutica. Ambas guías también coinciden en que puede pautarse un tratamiento corto de doble antiagregación con clopidogrel y AAS puede para prevenir sucesivos ACV. En tal caso, la asociación debe comenzarse en las 24 h siguientes a la aparición de los síntomas de ictus/AIT durante un máximo de 21 días. Y, en base a lo anterior y los estudios publicados, responden a 3 cuestiones:
– ¿Cuál es la duración óptima de la doble antiagregación?
– ¿Qué fármaco debe mantenerse tras suspender la doble antiagregación?
– ¿Debe recibir gastroprotección el paciente?
Las evidencias: la revisión que nos ocupa resume en una tabla los aspectos más relevantes de los estudios publicados que, en orden cronológico, son el MATCH, FASTER, SPS3 y CHANCE y no incluye el estudio CHARISMA, aunque es citado en el texto. De estos estudios hay dos que se han considerado fundamentales: el primero que se hizo (MATCH) con resultados negativos y el último (CHANCE) con resultados positivos. Entre ellos se sitúan los demás con resultados negativos, incluido el CHARISMA, el ensayo clínico más grande hecho hasta la fecha sobre este tema (n=15.603) y cuyos resultados, también negativos, se recogen a continuación:
Las respuestas: a la primera pregunta, los autores de la revisión responden que actualmente no se conoce la duración óptima de la doble antiagregación y que en el único estudio positivo (CHANCE) la duración máxima fue de 21 días. En la segunda, se reconoce así mismo que actualmente no hay evidencia que oriente el tratamiento en pacientes que sufren ictus recurrentes, aunque depende del tratamiento antiagregante que tuviera el paciente anteriormente, siendo razonable realizar un cambio en vista de la falta de eficacia. Y para contestar a la tercera, se recuerda que en los ensayos clínicos >50% de los episodios hemorrágicos registrados fueron gastrointestinales. Además, se hace referencia a los factores de riesgo (Box 1) a tener en cuenta en la gastroprotección y a la interacción clopidogrel/omeprazol-esomeprazol que, como se reconoce, tiene más interés farmacológico que, visto lo visto hasta ahora, impacto clínico.
Comentario: lo expuesto hoy es un buen ejemplo de cómo construyen algunos las recomendaciones, con el riesgo de que los clínicos mejor formados las adopten rápidamente y las generalicen, confiando en sus guías de referencia. Como crítica a todo el proceso descrito, se nos ocurren, a botepronto, las siguientes:
– No se ha evaluado la calidad de las guías incluidas, ni la de los ensayos clínicos que avalan las recomendaciones.
– Se ha excluido, sin que sepamos la causa, el ensayo clínico de mayor tamaño, cuyos resultados son contrarios a la doble antiagregación para la prevención secundaria del ictus/AIT (Overall, clopidogrel plus aspirin was not significantly more effective than aspirin alone in reducing the rate of myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes.)
– No se han meta-analizado los datos de los ensayos clínicos publicados, ni se ha esperado a la conclusión de los que están en marcha.
– La recomendación se basa en un ensayo clínico con evidentes limitaciones. Dejando de lado polimorfismos genéticos (clopidogrel) y criterios de inclusión/exclusión, el CHANCE está hecho en China, país cuya población quintuplica la tasa de eventos de Estados Unidos, lo que lleva al editorialista del NEJM a comentar en su acertado análisis que the absolute benefits of clopidogrel plus aspirin observed in this trial may also not be realized in persons and populations at lower absolute risk for recurrent stroke, such as those with a low prevalence of risk factors for recurrent stroke and those with access to effective secondary stroke prevention.
– Por último, se ha obviado que hay guías de práctica clínica, como la del SIGN u otras, que no recogen esta práctica o fuentes basadas en la evidencia como UpToDate que tienen una opinión contraria basándose en los resultados del MATCH y, esta vez sí, del CHARISMA.
Llegados a este punto cabría preguntarse aquello de ¿entonces qué? a lo que podríamos responder, siendo pragmáticos, lo siguiente:
– La doble antiagregación no es, a la luz de la evidencia disponible, una práctica que debamos generalizar en nuestra población. Su eficacia es incierta y no está exenta de riesgos, máxime cuando los sempiternos problemas de coordinación entre niveles asistenciales pueden dar lugar a una peligrosa cronificación de la doble antiagregación.
– Si el paciente sufre ictus/AIT de repetición, es razonable plantear un cambio de antiagregante, no sin antes comprobar la adherencia al tratamiento, la existencia de interacciones farmacológicas o la presencia de algún polimorfismo genético que interfiera con la actividad de clopidogrel, si es el caso.
– Si un paciente sufre ictus/AIT de repetición, sería razonable plantear una doble antiagregación si sus características se asimilan a los criterios de inclusión/exclusión del estudio CHANCE.
– Antes de confiar nuestra práctica clínica a las recomendaciones de una guía, debemos comprobar que la guía es digna de nuestra confianza. Esta práctica, debería integrarse en la actividad ordinaria de los equipos asistenciales multidisciplinarios como algo esencial, por su trascendencia.
Acabamos por hoy dejando nuestra reflexión sobre un tema que cabalga, como muchos otros, a lomos de los límites de la evidencia. Como decía Oscar Wilde, la duda es apasionante. Y hoy hemos visto un buen ejemplo…
El rincón de Sísifo 
Estimado Carlos, comento un poco a vuela pluma este post sobre doble antiagregación en la prevención secundaria del ictus.
Me parece saludable tu «aversión militante» a dicha forma de profilaxis del ictus, porque obliga a reflexionar y ayuda a poner las cosas en el mejor sitio posible de acuerdo con las evidencias científicas disponibles.
Yo creo que el tema no es tan controvertido como tu dices, y que en general, hay un acuerdo entre neurólogos vasculares en usar la doble antiagregación solamente en pacientes con ictus aterotrombótico con alto riesgo de recurrencia y por periodos cortos tras un evento índice. Además se usa durante un tiempo también breve en aquellos pacientes a los que se le colocado un stent en carótida cervical o intracraneal. Te recuerdo que el estudio SAMMPRIS que evaluó la eficacia y seguridad del stenting de estenosis de arterias intracraneales sintomáticas colocó a los pacientes del brazo solo médico en lo que se considera la prevención farmacológica más enérgica posible (AAS + Clopi + Atorvastatina + estrecho control de FRV), y, por cierto, ésta resulto más segura y eficaz que el stenting.
Estamos hablando de pacientes afortunadamente escasos, y no se prevé riesgo de generalización insensata de la doble antiagregación. En este sentido creo que el trabajo que comentas aporta bien poco, y no va a modificar lo que es ahora nuestra práctica habitual de la cautela con la doble antiagregación.
Te lamentas de forma reiterada porque no se incluya el CHARISMA en determinados análisis conjuntos, pero es que si te fijas bien, te darás cuenta de que el CHARISMA NO fue un estudio de prevención secundaria, sino primaria, ya que la mayoría de los pacientes incluidos no habían sufrido eventos vasculares, aunque tenían un perfil de alto riesgo. El estudio efectivamente fue negativo, y a nadie se le ocurre hoy hacer prevención primaria con doble antiagregación, ni tratar así a amplias poblaciones. Sin embargo, en sendos subestudios del CHARISMA que tanto aprecias, el ttº combinado resulto «prometedor» en los subgrupos de pacientes que SI habían tenido ya un evento coronario o cerebral [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17498584], o específicamente cerebral [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21205234]. Son estudios de subgrupos, pero no deben ser obviados, y te recomiendo que los revises: el CHARISMA, en el grupo de pacientes en prevención secundaria NO resultó definitivamente negativo. El defecto del CHANCE de ser un estudio chino, ya tuvimos oportunidad de comentarlo, los chinos ya se sabe lo que venden en sus tiendas :-)
Yo creo que no existe ese riesgo que denuncias de que los clínicos mejor formados adopten y generalicen rápidamente las recomendaciones de ninguna guía, pues ellos son precisamente quienes mejor ponen esas recomendaciones en la perspectiva adecuada, teniendo siempre en cuenta ante terrenos pantanosos la conocida máxima de que la ausencia de pruebas no es prueba de ausencia, así que a veces ante las recomendaciones que otros profesionales bienintencionados tratan de sacar para los clínicos, no hay más remedio que elevar la ceja y susurrar el viejo proverbio también chino: «No me deis consejos, que sé equivocarme solo».
Un cordial saludo, y gracias otra vez por el estímulo.
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Hola Pepe:
Gracias por tu comentario y por fomentar un debate que ayudará a muchos a clarificar las ideas. Vamos por partes.
1.- En el CHARISMA, como tú afirmas, hay pacientes en prevención 1ª y 2ª. Pero éstos, que son los que ahora nos interesan, fueron nada menos que el 35% . El estudio incluyó, como ya sabes, un análisis de subgrupos que analizaba los datos por separado. De este análisis (potencia estadística aparte) lo único que sacan en claro los investigadores es que posiblemente, la clasificación hecha (prevención 1ª vs 2ª) no es apropiada, pues podemos tener pacientes en prevención 1ª para ictus/AIT y en 2ª para, por ejemplo, un IAM. Por otra parte, no podemos olvidar que no todo pivota sobre la eficacia y, en términos de seguridad, se incrementó el riesgo de hemorragias totales y graves. Además de lo anterior, el diseño no soportaba, en términos estadísticos, este análisis exploratorio, por lo que todo lo que podamos comentar sobre este tema son conjeturas. Los resultados del CHARISMA son los correspondientes a la variable principal y ésta, no alcanzó la significación estadística, por lo que no podemos descartar que los resultados los explique el azar.
2.- Lo anterior no es óbice para que los resultados del subgrupo en prevención 2ª del CHARISMA podrían utilizarse para un meta-análisis con el resto de los ensayos clínicos que se han hecho. Meta-análisis que, hasta donde yo sé, no se ha hecho.
3.- La evidencia hay que valorarla en su conjunto. Y a falta del citado meta-análisis y a la espera de la conclusión de los estudios en marcha, lo que tenemos es (a menos que yo haya obviado algún ECA por ignorancia) son 4 ensayos negativos y uno positivo en población china (con las particularidades farmacocinéticas que presenta esta población, máxime si el clopidogrel está por medio). Insisto: además de la eficacia, fijémonos en los aspectos de seguridad. La doble antiagregación implica mayores riesgos para los pacientes, por lo que desde la perspectiva del balance beneficio/riesgo, habría que preguntarse cuáles de aquéllos se pueden beneficiar de esta práctica y cuáles saldrían perjudicados (no olvidemos que el estudio SPS3 fue interrumpido antes de tiempo por motivos de seguridad -hemorragias y mortalidad-. Y estamos hablando de un estudio importante (n=3.020) cuyos resultados no podemos despreciar, ni olvidar). Este aspecto, que es clave en la toma de decisiones, no está (hasta donde yo sé) dilucidado en ningún sitio. Nadie se moja hasta ese punto, por lo que mi recomendación para los clínicos como tú es que, siendo coherentes con el razonamiento, no la pongáis en práctica de forma generalizada, sino sólo en pacientes cuyo perfil se asemeje, en todo caso, a los que participaron en el estudio CHANCE (ojo, que en Granada viven más de 2.000 chinos…).
4.- El estudio SAMMPRIS no lo he incluido en el análisis del tema que nos ocupa (prevención 2ª del ictus/AIT con doble antiagregación vs antiagregación simple) porque el perfil de los pacientes que participaron es totalmente diferente. En realidad, ni lo he incluido yo ni he visto a nadie que lo haga. Si consultas el UpToDate que creo que es una fuente libre de sospecha, verás que se incluye en un apartado distinto. Para aquellos que nos lean y no sepan de qué va esto comento rápidamente que en este estudio se comparó la doble antiagregación vs angioplastia transluminal percutánea con colocación de stent en pacientes con estenosis arterial intracraneal en prevención 2ª. El resultado favoreció a la doble antiagregación, pero con tres importantes matices: este estudio no compara la doble y la simple antiagregación, nos referimos a 90 días de tratamiento y, en cuanto a la angioplastia, el comentario del propio UpToDate es que Although angioplasty and stenting have no proven role in this setting, some experts employ stenting as a last resort for patients with high-grade intracranial stenosis who have multiple symptomatic ischemic events due to hemodynamic failure that is unresponsive to any medical therapy. However, even for the subgroup of patients with a prior ischemic stroke in the territory of the symptomatic intracranial artery, subgroup analysis of the SAMMPRIS trial found no benefit for stenting. Creo que de lo anterior se deduce que este ensayo clínico (como otros, como el VISSIT) hablan de otra cosa.
En definitiva, Pepe, tenemos entre manos una práctica no exenta de riesgos graves y cuya eficacia está, desde un punto de vista evidencial, en pañales. Muchos ensayos clínicos después, no acaba de demostrarse claramente que los beneficios sean mayores que los riesgos ni qué tipo de pacientes podría, beneficarse de la doble antiagregación. Los que no somos neurólogos, ni siquiera médicos, pero formamos parte de los equipos multidisciplinares aportando nuestro granito de arena para mejorar la calidad asistencial, podríamos dejar que nuestros compañeros se equivoquen solos. Como profesional sanitario, prefiero invocar el espíritu del viejo adagio africano «Si quieres ir rápido, ve solo. Si quieres llegar lejos, ve acompañado.» Y en ésas estamos…
Un cordial saludo.
CARLOS
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A ver, Carlos, no cité el SAMMPRIS porque sea un ensayo sobre la doble antiagregación. Lo que quise decir al citar el SAMMPRIS es que quienes diseñaron ese ensayo sobre si la angioplastia-stenting añade algo positivo al ttº médico en pacientes con ictus por estenosis intracraneal, pacientes considerados de muy alto riesgo de recurrencia, pusieron el ttº médico que se considera más «intensivo» en prevención secundaria, que dedujeron que es doble antiagregación, y que al elegir este ttº es seguro que tuvieron en cuenta toda la información disponible, tanto de ensayos clínicos, como de series de casos, como de especulación fisiopatológica, como ha de hacerse cuando no hay ensayos sobre pacientes como el que tienes delante; ese ttº se consideró lícito por los investigadores y por los comités éticos que el estudio debió pasar, y el ensayo se llevó a cabo, quedando la combinación de AAS y clopidogrel como referente para pacientes con ictus aterotrombóticos con muy alto riesgo de recurrencia. A este referente se pueden añadir los resultados de subgrupos del CHARISMA, o el propio CHANCE, o los otros estudios que han incluido la doble antiagregación con resultado favorable (olvidemos el MATCH, que fue un mal estudio, pues no incluyó a los pacientes potencialmente más beneficiables, ya que estuvo lleno de ictus «lacunares»).
Pero dicho esto, ¿estoy yo defendiendo la doble antiagregación extensiva o indiscriminada para prevención primaria o secundaria del ictus? Espero que no lo veas así. De los centenares de pacientes con ictus isquémico de distintos tipos que pasan por mis manos en un año, apenas a una decena, o dos, si se incluyen los angioplastiados, les indico doble antiagregación por algún tiempo; te aseguro que se trata de pacientes muy especiales, que no coinciden con los que están en los ensayos clínicos que conocemos. Creo que esta práctica no difiere de lo que hacen los neurólogos vasculares en nuestro entorno «occidental». En esos pocos pacientes, el incremento del riesgo hemorrágico que sin duda induce la doble antiagregación queda muy posiblemente compensado por la reducción del riesgo isquémico que ese ttº otorga durante el periodo en el que la recurrencia es más probable.
Tengo que subrayar que soy médico, y clínico, y que tengo delante pacientes reales, y no entelequias, y que de quienes pueden tener la tentación de abusar del conocimiento libresco hay que distanciarse un poco, pues el conocimiento libresco puede llevar a la parálisis, lo cual carece de importancia cuando no hay compromiso asistencial. Se agradecen todos los granitos de arena, claro, pero quisiera recordarte que hay ayudas que son como el bastón que Aigor -el jorobado de «El jovencito Frankenstein»- presta al profesor para subir la escalera, y que se le convierte en un estorbo, lo que ocurre sobre todo cuando se te conmina a usar ese bastón por vía ejecutiva, por quien se cree con derecho a hacerlo. En el terreno de las dudas razonables nadie debe considerarse en posesión de una verdad como para tratar de imponerla a otros de forma coercitiva.
Así que entretanto nos llegan mejores pruebas para tratar a los pacientes que atendemos, dejemos claro que la doble antiagregación no debe ser un tratamiento preventivo del ictus de amplio uso, pero que hoy tiene un lugar en un grupo minoritario de pacientes de alto riesgo, en los que según los indicios otras alternativas parecen peores.
Acompáñame lo que quieras, que eres bienvenido, pero sin imponer criterios cuestionables. Supongo que sabes a qué me refiero.
Un abrazo,
Pepe Maestre
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A ver Pepe, veo en tus comentarios mucha retórica y pocas evidencias. Y no me gusta que te parapetes tras tu condición de clínico y los pacientes. Visto así, este debate tiene muy poco recorrido y un nivel ínfimo.
Yo no he sacado tu práctica clínica a colación en ningún momento, lo has hecho tú y no tengo datos para «acusarte» de defensor de nada, ni de lo contrario. Pero vamos, aunque los tuviera, creo que el tema trasciende la actividad asistencial de tal o cual persona y pretende ir a la raíz de una recomendación que tiene una base poco sólida y a intentar definir el perfil de los pacientes que sí podrían beneficiarse, si es el caso, de ella. Para esto, hay que quitarse los galones de clínico y bajar a la arena de la discusión científico-técnica. En los sistemas sanitarios hay profesionales que, no teniendo responsabilidad directa sobre los pacientes, tienen la responsabilidad (que no es moco de pavo) de contribuir, entre otras cosas, a la elaboración de las recomendaciones o a la evaluación de la práctica clínica para, entre todos, intentar avanzar.
Algunos clínicos, espero que no sea tu caso, tienen la tentación de despreciar a los amanuenses (así denominaron en su momento a Sackett quien, por cierto, era internista). Otros muchos, se suben al carro y nos dan el contrapunto, con su valiosa experiencia. No nos olvidemos que se trata de hacer cada día una Medicina más científica y con más garantías para nuestros pacientes. Todo lo que sea salirse de este marco me recuerda aquella manida frase de que «podemos estar toda la vida haciendo las cosas mal y a éso, llamarlo experiencia…» Y esto es justo, lo que tratamos de evitar.
Un abrazo.
CARLOS
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Lamento estar bajando a un nivel ínfimo el tono del debate. Oí decir hace poco que cuando se discute con quien defiende posturas descabelladas, por ejemplo con quien defendiese el valor terapéutico de la homeopatía, se hace uno un flaco favor a sí mismo, pues se le está dando carta de naturaleza o lo que el irracional defiende; quizás sea eso lo que te pasa al discutir conmigo. Asumo el riesgo, o viceversa.
No acepto con facilidad que me acuses de «parapetarme» tras mi condición de clínico y de mis pacientes; es simplemente que es desde ahí desde donde hablo; es como si yo te acusara de parapetarte tras una condición de «sabio angelical». Lo que quisiera transmitirte es que los clínicos también sabemos leer la literatura pertinente, y a veces hasta interpretarla, desde nuestro punto de vista, claro está, muchas veces séptico o contaminado, exento de inmanencias y «divinismos», y en contacto muy directo con el barro de la enfermedad real.
Para evitar más retórica, resumo: Mi postura ante la doble antiagregación con AAS y clopidogrel en la prevención secundaria de ictus isquémico es que, de forma generalizada y extensiva, absolutamente no, pero que hay un grupo minoritario de pacientes de alto riesgo de recurrencia, unos similares a los que entraron en determinados ensayos clínicos y otros no, a los que hay que concederles el «beneficio» de una «duda razonable»» acerca del balance riesgo-beneficio de esa asociación farmacológica por algún tiempo breve, hasta que se demuestre lo contrario.
Estás de acuerdo? Pues no hay más que discutir. No lo estás? Pues aclara específicamente en qué, y dime si tu discrepancia te puede llevar a arrogarte la prerrogativa de dificultar una indicación negando el visado de financiación en alguna de esas circunstancias, como has llegado a hacer, basado en algo así como que esa asociación «no está autorizada» (no hay por qué ocultar que este asunto subyace en este debate que mantengo contigo). Por cierto que aun, más de un año después, seguimos a la espera de la respuesta a la consulta que se cursó al «comité de discrepancias» de los servicios centrales de farmacia acerca de este asunto, si es que llegó a cursarse por tus colegas y superiores.
Otros punto «retórico» más: ten claro que por mi parte la opinión y asesoría de otros profesionales sanitarios es muy apreciada y bienvenida, pero la responsabilidad de la indicación sigue siendo del médico, para bien y para mal. Si algún otro profesional quiere intervenir directamente en ese aspecto de la atención sanitaria, debe hacerse médico, o modificar la estructura asistencial vigente. Supongo que está en tu mano; seguro que te convalidarían muchas asignaturas ;-)
No quisiera aburrir más al personal que nos pueda estar leyendo. Mis «galones de clínico» no consiguen desde luego que consideres que mi experiencia en el tema pueda ser algo valiosa, porque al parecer no me subo a no sé qué carro, ya que lo que estoy consiguiendo en tu opinión es descender a lo ínfimo el valor del debate. Otro abrazo,
Pepe Maestre
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Hola Pepe:
De nuevo intentas arrastrar el debate al terreno de lo personal. Por supuesto, no voy a caer en semejante trampa, por respeto a los lectores de este blog y a mí mismo.
Después de no sé cuántos comentarios, me quedo sin saber las características de los pacientes que, según tu criterio deberían ser sometidos a doble antiagregación y en qué pruebas te basas para determinar que en ellos, los beneficios sobrepasan a los riesgos. Por cierto, es algo que te preguntaría directamente si fuera paciente tuyo y una pregunta que, en cualquier caso, te harán antes o después (y no, precisamente, desde la «cátedra del conocimiento»).
Mi postura está perfectamente definida en el post del cual deriva esta cadena de comentarios y al que tú contestaste discrepando. Por tanto, no se trata de que yo esté de acuerdo contigo, sino de que tú no lo estás conmigo. Pruebas y evaluación de las mismas son el material con el que construimos las recomendaciones. Ésas que van modificando la práctica clínica diaria y que exigen una discusión honesta, lejos de divismos y prejuicios. A veces, se consigue y otras, está visto que es imposible. Doy por finalizado este hilo de conversación porque visto lo visto, efectivamente, aburrimos.
Un saludo.
CARLOS
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Hola a ambos
Soy Enrique Martín Rioboó, médico de familia, y, of course, un clínico práctico.
No sé en tu Servicio Pepe, cuanto tiempo mantenéis los neurólogos la doble antiagregación, pero, por desgracia, lo que ocurre en el mío es que prácticamente lo dejan de forma «indefinida».
Es cierto que no son muchos los pacientes que vemos con DA en ictus, pero desde luego ni son chinos, ni se dejan 21 dias o 90 como nos indican las guías.
Si que hay un metaanálisis publicado a final de Diciembre del año pasado, realizado por chinos, eso si.., que concluye a corto plazo si es eficaz la DA en prevención de ictus recurrente que seguro conocéis de sobra (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25547900)
Al igual que nos pasa con los cardiólogos (con ellos también nos encontramos con «demasiadas» variaciones en la práctica clínica respecto a la DA) es imperioso que cuando déis un alta especifiquéis claramente cual será la duración de la antiagregación y, no estaría mal, que igualmente especifiquéis el porqué se usa la DA.
Si no es así, los médicos de familia que tienen que ver muchísimos pacientes de todas las especialidades pueden asumir que es una práctica común que si un AIT repite en un paciente lo mejor es poner DA, como está sucediendo en la actualidad. Además es importante recalcar que muchos de los diagnósticos de AIT son únicamente por sospecha clínica en los servicios de urgencias, y casi siempre paciente muy mayores, pluripatológicos y polimedicados
Es muyyy importante para los médicos que estamos en primera línea de fuego tener protocolos claros y concisos que especifiquen todas estos tratamientos para no ser escépticos , si no nihilistas, con las guías
Un cordial saludo
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Por cierto, disculpad otra vez, ¿qué me decís de esta revisión?
Es la primera vez que veo el cilostazol como recomendado
Antiplatelet regimens in the long-term secondary prevention of transient
ischaemic attack and ischaemic stroke: an updated network meta-analysis
(http://bmjopen.bmj.com/content/6/3/e009013.full.pdf+html)
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Resumo: Pacientes en los que se recomienda doble antiagregación para prevención de ictus isquémico:
1) Pacientes a los que se les implanta un stent, en troncos supra-aórticos o intracraneal (muy infrecuentes hoy) desde 48 horas antes del procedimiento hasta un mes después. Quedan luego en antiagregación simple.
2) Pacientes con alto riesgo por recurrencias multiples, estenosis intracraneales, o evidencia de ateromatosis severa con placas «inestables».
Para el grupo 1, el sustrato es la práctica habitual en la colocación de endoprotesis, que ha sido utilizada, con alguna variaciones en los ensayos clínicos con estos pacientes (EVA-S, CREST, etc…).
Para el grupo 2, estudios CHANCE, grupo del CHARISMA en prevención secundaria, práctica adoptada en estudio SAMMPRIS, y ahora añadimos en meta-análisis que aporta Enrique Martín Rioboó, que yo no conocía -gracias, Enrique-, y cuyas conclusiones no difieren de lo que aquí se viene diciendo; hubo también un estudio (CARESS) con las microembolias detectadas por doppler transcraneal como variable subrogada, y la doble antiagregación las disminuyó significativamente, y además está la base farmacológico-fisiopatológica de buscar la sinergia de dos antiagregantes de acción diferente. Solemos recomendar en estos pacientes la doble antiagregación por 90 días, a veces indicando en el informe que se retiré uno de los dos AAP en ese plazo, o a veces hasta la siguiente revisión, lo que puede conllevar demora. Esto mismo le explico a los pacientes, que en base a lo que sabemos creo que la doble antiagregación puede incrementar su protección isquémica sin aumentar su riesgo hemorrágico, concediendo así el beneficio de la duda a los indicios que van en esa dirección, en lugar de quedarme paralizado por la falta de pruebas de gran calidad metodológica, a ver si le recurre ictus entretanto. La experiencia individual es deleznable en los ámbitos de la EBM, pero aun así osaré decir que he visto muchas más recurrencias sin doble antiagregación que hemorragias con ella
En estos terrenos, Enrique, me parece inevitable, y no necesariamente perversa, cierta variabilidad clínica. Solo trato de explicar lo que hago, y justificarlo en lo posible, nunca de pontificar, ni de imponer a nadie mi criterio.
No sé mucho del cilostazol, que aquí usan algo los cirujanos vasculares, pero creo que se usa poco en el terreno de los vasculo-cerebral; aprovecharé para revisarlo.
No se debe confundir el mundo de lo «personal» con el de lo «real». Viviendo en el mundo de la realidad no podemos evitar discrepancias y hasta choques, que no han de considerarse personales, sino estrictamente profesionales, y quiero suponer que aquí todos estamos buscando lo mejor para los pacientes. No estamos con las sombras de la caverna de Platón, aunque pudiera ser más confortable.
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Nueva evidencia:
Stroke Volume 47(9) September 2016
Recurrent Ischemic Lesions After Acute Atherothrombotic Stroke: Clopidogrel Plus Aspirin Versus Aspirin Alone.
pág. 2323-2330
DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.012293
Hong, Keun-Sik MD, PhD; Lee, Seung-Hoon MD, PhD; Kim, Eung Gyu MD, PhD; Cho, Ki-Hyun MD, PhD; Chang, Dae Il MD, PhD; Rha, Joung-Ho MD, PhD; Bae, Hee-Joon MD, PhD; Lee, Kyung Bok MD, PhD; Kim, Dong Eog MD, PhD; Park, Jong-Moo MD, PhD; Kim, Hahn-Young MD, PhD; Cha, Jae-Kwan MD, PhD; Yu, Kyung-Ho MD, PhD; Lee, Yong-Seok MD, PhD; Lee, Soo Joo MD, PhD; Choi, Jay Chol MD, PhD; Cho, Yong-Jin MD, PhD; Kwon, Sun U. MD, PhD; Kim, Gyeong-Moon MD, PhD; Sohn, Sung-Il MD, PhD; Park, Kwang-Yeol MD, PhD; Kang, Dong-Wha MD, PhD; Sohn, Chul-Ho MD, PhD; Lee, Jun MD; Yoon, Byung-Woo MD, PhD; for the COMPRESS Investigators
Article
Background and Purpose-: In patients with acute ischemic stroke caused by large artery atherosclerosis, clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone might be more effective to prevent recurrent cerebral ischemia. However, there is no clear evidence.
Methods-: In this multicenter, double-blind, placebo-controlled trial, we randomized 358 patients with acute ischemic stroke of presumed large artery atherosclerosis origin within 48 hours of onset to clopidogrel (75 mg/d without loading dose) plus aspirin (300-mg loading followed by 100 mg/d) or to aspirin alone (300-mg loading followed by 100 mg/d) for 30 days. The primary outcome was new symptomatic or asymptomatic ischemic lesion on magnetic resonance imaging within 30 days. Secondary outcomes were 30-day functional disability, clinical stroke recurrence, and composite of major vascular events. Safety outcome was any bleeding.
Results-: Of 358 patients enrolled, 334 (167 in each group) completed follow-up magnetic resonance imaging. The 30-day new ischemic lesion recurrence rate was comparable between the clopidogrel plus aspirin and the aspirin monotherapy groups (36.5% versus 35.9%; relative risk, 1.02; 95% confidence interval, 0.77-1.35; P=0.91). Of the recurrent ischemic lesions, 94.2% were clinically asymptomatic. There were no differences in secondary outcomes between the 2 groups. Any bleeding were more frequent in the combination group than in the aspirin monotherapy group, but the difference was not significant (16.7% versus 10.7%; P=0.11). One hemorrhagic stroke occurred in the clopidogrel plus aspirin group.
Conclusions-: Clopidogrel plus aspirin might not be superior to aspirin alone for preventing new ischemic lesion and clinical vascular events in patients with acute ischemic stroke caused by large artery atherosclerosis.
Clinical Trial Registration-: URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00814268. (C) 2016 American Heart Association, Inc.
Saludos,
Pepe Maestre
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[…] 2016 dedicamos una entrada a la doble antiagregación para la prevención secundaria del ictus que, si estás interesado en el […]
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