(BMJ) MBE: de la guía al paciente

burdenHace unos días Margaret McCartney nos dejó en el BMJ otra de sus magistrales reflexiones públicas. En esta ocasión, centrada en cómo hacer compatibles los dictados de la MBE (con las guías de práctica clínica como máximo exponente) con los deseos, valores y expectativas del paciente individual. Indudablemente, la MBE supuso en su momento un avance importante hacia una Medicina basada en postulados científicos, antes que en la opinión de tal o cual experto aliñada, o no, con el consiguiente conflicto de intereses. No obstante, la rigidez de algunas guías, la general ausencia de los pacientes en su elaboración y el uso torticero que a veces se hace de ellas determina que, para hacer una práctica basada en la mejor evidencia, las GPC sean un instrumento necesario pero claramente insuficiente.

Sobre todos estos aspectos nos hablar Margaret en su artículo, que ha sido traducido y adaptado para todos por Mercè Monfar y que, por su extensión (aunque es de ágil lectura) hemos dividido en dos entregas. Dice así…

Cómo hacer que la MBE sirva a cada paciente La búsqueda de «medicina basada en la evidencia» en Google Académico devuelve más de 1,8 millones de artículos. A lo largo de más de dos décadas, la MBE se ha integrado legítimamente en la práctica clínica moderna y ha contribuido a muchos avances en la atención sanitaria.  Sin embargo, muchos clínicos y pacientes están insatisfechos con la manera en que se ha aplicado a las personas, particularmente en la atención primaria. La preocupación es que las guías de práctica clínica pensadas para reducir la variación y mejorar la calidad asistencial han dado lugar a una medicina que se ha hecho autoritaria y burocrática. Los datos obtenidos a partir de poblaciones grandes se han transformado en numerosas guías prolijas y técnicamente complejas. A su vez, las guías se han utilizado para crear programas de incentivos financieros como el UK’s Quality and Outcomes Framework, por el cual una parte sustancial de los ingresos de los médicos generales depende de conseguir unos umbrales de terapia farmacológica o de resultados indirectos de acuerdo con las directrices del NICE. Estos umbrales no solo sobrepasan los límites de las pruebas en muchas personas, también inducen a los clínicos a ignorar la necesidad de averiguar y respetar las preferencias y objetivos de los pacientes.

Guías y toma de decisiones compartida Las guías nacieron de la necesidad de comunicar a los clínicos los mejores datos actuales, pero sus limitaciones no se suelen exponer de forma explícita. Por ejemplo, algunas guías sobre insuficiencia cardíaca adoptan una estrategia completamente centrada en la enfermedad, con lo cual ignoran tanto las opiniones del paciente sobre la calidad de lo que le queda de vida, como la necesidad de incorporar sus objetivos a la toma de decisiones. Con frecuencia, las guías sobre la depresión no reconocen las circunstancias particulares del paciente, en particular cómo las influencias de los acontecimientos vitales adversos o el apoyo social afectan a los síntomas y las respuestas al tratamiento. Además, la mayoría de las guías están escritas como si los pacientes sufrieran un solo trastorno, mientras que la norma es la multimorbilidad. El conflicto entre recomendaciones para las distintas enfermedades introduce el riesgo de interacciones farmacológicas y fármaco-enfermedad, así como la polimedicación fútil.

Por último, y más importante, existe el peligro de que las recomendaciones de las guías se apliquen a personas que no les otorgan el mismo valor que su clínico o, de hecho, que el pretendido por los autores de las guías. Las revisiones de los datos objetivos por organizaciones como National Voices han mostrado que la toma de decisiones compartida involucra a las personas en su propio cuidado y conlleva decisiones que los pacientes perciben como más apropiadas para ellos. Las encuestas han revelado que la mayoría de los pacientes desea compartir las decisiones con sus clínicos, o bien decidir por sí mismos. Las guías deben permitir este proceso, no subvertirlo. En consecuencia, hacemos un llamamiento a una transformación en la presentación e implementación de las guías. Más que depender de guías centradas en una sola enfermedad que ponen énfasis en la «mejor práctica» para la población, pedimos recursos que ayuden a médicos y pacientes a elegir las intervenciones basadas en datos objetivos que sean más acordes con sus valores.

De raíles a opciones «Guías, no raíles», dijo David Haslam, presidente del NICE, en su conferencia de 2015. Para que tenga repercusión, este principio debe ser recogido por otras organizaciones, profesionales y no profesionales, y continuarse con acciones. Las guías aún son necesarias como recopilaciones de los mejores datos objetivos disponibles. No obstante, casi dos tercios (62 %) de las investigaciones citadas en las guías de atención primaria son de relevancia incierta para los pacientes de la misma. Solo un 11 % de las recomendaciones de cardiología estadounidenses se fundamentan en pruebas de nivel alto, mientras que un 48 % se basan en pruebas y opiniones expertas de nivel mínimo. Incluso si las recomendaciones de la guía se basan en pruebas de alta calidad, los ensayos suelen excluir a personas frágiles o con múltiples comorbilidades -es decir, aquellas que con más probabilidad se beneficiarían del tratamiento- pero que serían más susceptibles a los posibles daños.

A causa de estas limitaciones, las recomendaciones de las guías deben indicar la calidad de las pruebas en las que se basan e incluir información sobre la magnitud del efecto del tratamiento o la probabilidad de un efecto beneficioso, las características del grupo de pacientes en el que se basan los datos y dónde hay dificultades de extrapolación debido a la incertidumbre. Además, los autores de las guías deben resistir la tentación de decirles lo que hay que hacer a clínicos y pacientes. Emitir recomendaciones para la población, frecuentemente a partir de opiniones de expertos, refuerza el desequilibrio de poder entre la experiencia profesional y los valores y preferencias de los pacientes. Las guías se hicieron para recopilar pruebas y hacer recomendaciones para optimizar la asistencia y así reducir la incertidumbre, pero este es un falso ídolo. Las guías deben reconocer la incertidumbre, en particular las muchas incertidumbres inherentes a la comorbilidad, y hacer explícita la incertidumbre debida al azar. No se puede predecir qué le sucederá a una persona determinada, y las perspectivas son muy distintas entre poblaciones e individuos. Los beneficios absolutos pequeños de una intervención en un individuo pueden agregarse en un beneficio grande para la población si la prevalencia del trastorno es razonablemente alta y el tratamiento tiene aceptación -por ejemplo, el uso de ácido fólico para prevenir anomalías congénitas-. En cuanto a los daños del tratamiento, puede haber un riesgo individual absoluto pequeño o un efecto secundario grave. La repercusión del efecto secundario a nivel de la población puede ser elevada si el tratamiento se aplica ampliamente, y se puede considerar lo suficientemente importante como para retirar el tratamiento del uso general. Esto elimina una opción de tratamiento potencialmente valiosa para alguien en quien el tratamiento haya podido ser muy efectivo y tenga un riesgo absoluto de sufrir daño muy bajo.

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3 comments

  1. Mi problema con las buenas guías de práctica clínica, serias, formales, con todos los criterios de calidad, y basadas en las mejores evidencias, redactadas por profesionales ajenos a tentaciones corruptoras, es que están, en general, realizadas por metodólogos y teóricos que trabajan lejos de la trinchera asistencial.

    Hay quien opina que las guías clínicas, tan queridas de la administración sanitaria porque “reducen la (perversa) variabilidad clínica”, y recomiendan solo lo que demostradamente es “bueno”, no son sino una herramientas más que los sistemas sanitarios utilizan para desarticular el poder de los médicos (“desanimarlos”, “to discourage them”), en este caso degradándolos de “tomadores de decisiones” a “implementadores de decisiones” (de otros), o al menos eso creo entender en este párrafo:

    “Transform physicians from decision makers to decision implementers. Convince them that their professional judgment regarding particular patients no longer constitutes a reliable compass. Refer to such decisions as anecdotal, idiosyncratic, or simply insufficiently evidence based. Make them feel that their mission is not to balance benefits and risks against their knowledge of particular patients, but instead to apply broad practice guidelines to the care of all patients. Hiring, firing, promotion, and all rewards should be based on conformity to hospital-mandated policies and procedures.”

    que está sacado de este artículo de The Health Care Blog”:

    http://thehealthcareblog.com/blog/2014/09/18/how-to-discourage-a-doctor/

    No sé si la anécdota que ahí se cuenta es real o ficticia, pero desde luego las medidas que se recomiendan son tan idénticas a lo que vemos a nuestro alrededor que el parecido no puede ser casual.

    Mi posición es que nadie debería seguir lo que una guía de práctica clínica recomienda si no tiene la capacidad para criticarla, o incluso para realizarla por sí mismo, y lógicamente para ejecutar o no ejecutar las recomendaciones.

    Gracias por las oportunidades de reflexión que nos das. Buen dia.

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    1. Hola Pepe:

      Las guías de más calidad metodológica que conozco, porque he participado en su elaboración/revisión o en su evaluación, no son realizadas precisamente por amanuenses, lejos del paciente y de las consultas, sino por los propios profesionales. Te pongo como ejemplo, tres honrosísimos casos españoles (la guía de dislipemias de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, la guía de depresión de GuiaSalud y la guía de trastorno de ansiedad generalizada, ídem) que han sido liderados por médicos “de la trinchera” como tú. De hecho, un criterio de valoración de las guías es la composición del panel editor, en el que se valora especialmente que participe todo a aquel que tenga algo que aportar en el abordaje de la enfermedad en cuestión y, por supuesto, los pacientes. Por eso guías de HTA hecha por cardiólogos (y solo por cardiólogos) o guías de diabetes hechas por médicos de familia (y solo por ellos) suelen salir tan mal paradas en este apartado y son, en una evaluación, un mal punto de partida.

      En cuanto a las guías, en general, la reflexión de la McCartney me parece tan valiente como entusiasta y me reitero en mi comentario: son un instrumento necesario pero, a la vista está, claramente insuficiente. Y si mantenemos al paciente al margen de toda decisión, ignorando sus preferencias, valores, condicionantes, etc podremos hacer una medicina basada en toda la evidencia disponible, pero manifiestamente paticoja. A veces nos extraña que la adherencia terapéutica en crónicos apenas llegue al 50% pero viendo cómo se toman las decisiones, al margen muchas veces del interesado o sus cuidadores a mí ese casi 50% me parece y nunca mejor dicho, milagroso.

      Gracias por tu comentario. Un saludo.

      CARLOS

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