Hace un par de meses dedicamos una entrada a la actualización de la Guía de práctica clínica de diabetes tipo 2 del Servicio Vasco de Salud, de la que dijimos (y nos ratificamos) que tiene todos los ingredientes para ser una referencia mundial por su calidad metodológica y la claridad de sus recomendaciones. Hoy, nuestra protagonista es otra actualización, esta vez de la guía de práctica clínica de The National Institute for Health and Care Excellence (que hace tiempo cambió acertadamente su denominación) que, en un formato ágil y breve recoge las recomendaciones -antiguas y remozadas- si bien en la web tenemos acceso a todo el material complementario que hará las delicias de los metodólogos y evaluadores. Por razones de espacio, la chuleta de hoy sólo contendrá un resumen de las recomendaciones concernientes al tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, aunque somos conscientes de que la prevención y tratamiento de la DM2 es mucho más que lo que recogemos en un post que dice así…

¿Cuáles son los objetivos de control glucémico en la DM2?

1.- Pacientes en tratamiento no farmacológico (modificación de hábitos de vida y dieta) o tratamiento no farmacológico más monoterapia no hipoglucemiante (metformina, pioglitazona) el objetivo es una HbA1c de 6,5% y de 7,0% si es hipoglucemiante (insulina, sulfonilureas, meglitinidas).

2.- En pacientes no controlados (HbA1c ≥7,5%) se debe reforzar el consejo dietético, la modificación de hábitos de vida y la adherencia al tratamiento e intensificar el tratamiento farmacológico.

3.- Se deben considerar unas cifras objetivo más laxas en pacientes ancianos o frágiles en los que:

• Sea improbable conseguir una reducción a largo plazo del riesgo (por ejemplo, personas con una baja expectativa de vida).
• El control intensivo de la glucemia implique un elevado riesgo debido a las hipoglucemias (por ejemplo, personas con riesgo de caídas, con una baja percepción de los síntomas de hipoglucemias, operarios de maquinaria peligrosa).
• El control intensivo no sea apropiado (por ejemplo, personas con una comorbilidad significativa).

 4.- Si se consigue una cifra de HbA1c menor que el objetivo sin sufrir hipoglucemias, se debe alentar al paciente a mantenerla. No obstante, tendremos precaución de que cifras bajas de HbA1c no obedezcan a otras razones como un deterioro de la función renal o una pérdida repentina de peso.

 Si decidimos tratar con fármacos ¿cuáles son los criterios de selección?

1.- En adultos con DM2, discutir los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico y las opciones disponibles. La selección de dicho tratamiento debe basarse en:

• La efectividad del tratamiento en términos metabólicos.
• Seguridad y tolerabilidad del tratamiento.
•  Las circunstancias individuales del paciente, por ejemplo, patologías asociadas y riesgo de polifarmacia.
• Las preferencias y necesidades individuales del paciente.
• Las indicaciones o combinaciones disponibles.
• El coste (si dos fármacos de la misma clase son apropiados, elegir la opción más económica).

2.- Terapia de rescate en cualquier fase de tratamiento: sin un adulto con DM2 tiene una hiperglucemia sintomática, considerar el tratamiento con insulina o una sulfonilurea y revisar el tratamiento cuando se haya controlado la glucemia.

 ¿Cuál debe ser el tratamiento inicial de la DM2?

1.- Comenzar el tratamiento de la DM2 con metformina de liberación normal, con las siguientes consideraciones:

•  Incrementar la dosis gradualmente durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos adversos gastrointestinales.
• Si el paciente sufre dichos efectos adversos, considerar el uso de metformina de liberación modificada.
• En adultos con DM2, se debe revisar la dosis de metformina si la tasa de filtración glomerular estimada es <45 ml/minuto/1,73 m2.
• Interrumpir la metformina si la tasa de filtración glomerular es <30 ml/minuto/1,73 m2.
• Prescribir metformina con precaución en aquellos pacientes con riesgo de sufrir un deterioro repentino de la función renal y aquéllos en riesgo de que dicha tasa caiga por debajo de 45 ml/min/1,73 m2.

2.- Si la metformina está contraindicada o no es tolerada, se debe comenzar el tratamiento con:

• Un iDPP4 o
• Pioglitazona o
• Una sulfonilurea

3.-No se debe utilizar pioglitazona en pacientes con:

• ICC o historial de esta enfermedad.
• Insufiencia hepática.
• Cetoacidosis diabética.
• Cáncer de vejiga o historial de esta enfermedad
• Hematuria macroscópica no investigada.

Primera intensificación del tratamiento

1.- En adultos con DM2, si el tratamiento inicial con metformina no consigue el objetivo de HbA1c acordado, debe considerarse el tratamiento combinado de:

• Metformina y un iDPP4 o
• Metformina y pioglitazona o
• Metformina y una sulfonilurea

¿Y si el paciente no tolera la metformina?

1.- En adultos con DM2 en los que metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento inicial no consigue unas cifras de HbA1c por debajo de la cifra umbral acordada para la intensificación del mismo, se debe considerar el tratamiento combinado de:

• Un iDPP4 y pioglitazona o
• Un iDPP4 y una sulfonilurea o
• Pioglitazona y una sulfonilurea

 2.- El tratamiento con asociaciones que contengan un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT-2) puede ser apropiado en determinados pacientes. El texto remite a las guías específicas de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

 Segunda intensificación del tratamiento

1.- En adultos con DM2, si el tratamiento combinado de metformina con otro fármaco oral no ha conseguido una cifra de HbA1c por debajo del objetivo individual acordado con el paciente, considerar:

• Triple terapia oral con:
  • Metformina, un iDPP4 y una sulfonilurea o
  • Metformina, pioglitazona y una sulfonilurea o
• Comenzar a tratar con insulina.

2.- Si la triple terapia con metformina y otros 2 fármacos orales no es efectiva, tolerada o está contraindicada, considerar la combinación de metformina, una sulfonilurea y un análogo de la GLP-1 en pacientes que:

• Tienen un IMC ≥35 kg/m2 y problemas psicológicos o de otra índole asociados con la obesidad o
• Tienen un IMC <35 kg/m2 y:
  • La insulinoterapia tendría para ellos implicaciones ocupacionales significativas.
  • La pérdida de peso beneficiaría otras patologías relacionadas con la obesidad.

3.- Continuar con análogos del GLP-1 sólo si el paciente con DM2 tiene una respuesta metabólica favorable (una reducción de al menos un 1% de la HbA1c) y una pérdida de peso de al menos un 3% en 6 meses.

¿Y si el paciente no tolera la metformina?

1.- En pacientes adultos con DM2 si la metformina está contraindicada o no es tolerada y el tratamiento con otros 2 fármacos orales no ha conseguido unas cifras de HbA1c por debajo del objetivo personal acordado, considerar el inicio del tratamiento con insulina.

2.- En adultos con DM2 tratar con un análogo del GLP-1 asociado a insulina sólo con conocimiento del especialista y el apoyo de un equipo multidisciplinario.

3.- En este apartado se vuelve a afirmar que el tratamiento con iSGLT2 puede ser apropiado para determinados pacientes con DM2. Pero no se especifica en cuáles.

 Recomendaciones sobre el tratamiento con insulina

1.- Al iniciar el tratamiento con insulina en un paciente con DM2, utilizar un programa estructurado con una dosificación escalonada que incluya diversos componentes (se especifican en el original).

2.- Al iniciar el tratamiento con insulina, continuar con metformina en aquellos pacientes en los que no haya contraindicaciones o intolerancia. Revisar la necesidad de continuar el resto de los tratamientos hipoglucemiantes.

3.- Comenzar el tratamiento con insulina seleccionando alguno de los regímenes disponibles:

• Insulina NPH 1 o 2 veces al día en función de las necesidades.
• Considerar comenzar con insulina NPH y una insulina de acción corta, particularmente si la HbA1c ≥9,0% administradas por separado o como un preparado bifásico.
• Como alternativa a la insulina NPH, utilizar insulina detemir o glargina si:
  • El paciente necesita asistencia de un cuidador o un profesional sanitario para ponerse la insulina y la insulina detemir o glargina puede reducir el número de inyecciones de dos veces al día a uno o
  • El estilo de vida del paciente está limitado por sucesivos episodios de hipoglucemia o
  • El paciente necesita insulina NPH 2 veces al día combinada con fármacos hipoglucemiantes.

4.- Considerar una insulina bifásica que incluya un análogo de insulina a una insulina bifásica que incluya una insulina humana de acción rápida si:

• El paciente prefiere administrarse la insulina inmediatamente antes de las comida o
• Las hipoglucemias constituyen un problema o
• La glucemia está sensiblemente elevada tras las comidas.

5.- Considerar el cambio de NPH a insulina determir o glargina si:

• No se consiguen las cifras objetivo de HbA1c debido a las hipoglucemias o
• El paciente sufre hipoglucemias graves con la insulina NPH independientemente del nivel de HbA1c alcanzado o
• El paciente no puede utilizar el dispositivo necesario para inyectarse la insulina NPH de forma segura o precisa o
• El paciente no puede utilizar el dispositivo necesario para administrarse la insulina pero pueda hacerlo de forma segura y precisa si cambia a un análogo de insulina.
• El paciente necesita ayuda de un cuidador o un profesional sanitario para la administración de insulina y para quien el cambio a un análogo de acción prolongada suponga una reducción en el número diario de inyecciones.

6.- Hacer un seguimiento de los pacientes con un régimen basal de insulina (NPH, detemir o glargina) para detectar la necesidad de administrar una insulina de acción rápida antes de las comidas (o una bifásica).

7.- Hacer un seguimiento de los pacientes con una insulina bifásica para detectar la necesidad de administrar dosis adicionales de insulina de acción rápida antes de las comidas o para cambiar a un régimen bolo-basal con insulina NPH, detemir o glargina se el control de la glucemia es inadecuado.

8.- Como en los casos anteriores, puede ser adecuado utilizar combinaciones de fármacos que incluyan iSGLT2.

Comentario:  la guía de DM2 del NICE es un excelente documento, hecho con metodología GRADE, que ha tardado más de lo previsto en publicarse debido, suponemos, al aluvión de publicaciones y la incesante comercialización de nuevos medicamentos. Sería prolijo hacer un comentario detallado de sus recomendaciones, pero grosso modo destacamos que:

• Mantiene la metformina como el fármaco de elección para iniciar el tratamiento, salvo causa de fuerza mayor.
• Eleva al altar del segundo escalón de tratamiento a gliptinas (iDPP4) y pioglitazona, que ahora comparten el privilegiado estatus de las sulfonilureas.
• Deja a los inhibidores del GLP-1 y gliflozinas (iSGLT) como fármacos de uso restringido a la tercera línea de tratamiento, con limitaciones.
• Sigue apostando con la insulina NPH como de elección para la mayoría de los pacientes con DM2.

Dicho todo lo cual, queremos hacer las siguientes consideraciones:

• Las recomendaciones en el caso de las sulfonilureas no descienden a nivel de fármaco, cuando hay diferencias notables de seguridad y eficacia entre ellas.
• La amplitud del arsenal debe verse como una oportunidad, antes que como una amenaza, pues hay muchos pacientes con DM2 que no toleran metformina y/o sulfonilureas, en los que están contraindicados estos fármacos, o que no se consiguen los objetivos prefijados con los mismos.
• No obstante lo anterior, las sulfonilureas -con gliclazida a la cabeza- continúan siendo una opción segura, eficaz y eficiente para muchos pacientes con DM2.
• La guía del NICE es un canto a la individualización del tratamiento farmacológico y a la toma de decisiones compartida, como estrategia para asegurar una adecuada adherencia al mismo.
• En relación a lo anterior, se echa en falta un mayor detalle a la hora de precisar  qué pacientes pueden beneficiarse de cada uno de los subgrupos terapeúticos, a lo que no contribuye un pantanoso algoritmo de tratamiento pensado para la pantalla antes que para papel.

Concluimos dando la bienvenida a un documento que aclara muchas dudas sobre el posicionamiento terapéutico de los antidiabéticos y cuyo seguimiento contribuirá, sin duda, a un mejor abordaje farmacológico de la epidemia del s.XXI. Todo esto sin dejar de repetir, machaconamente y como reconoce la propia guía, que la modificación de hábitos de vida es un objetivo irrenunciable del tratamiento y que a nuestros pacientes debemos siempre echarles una mano. Como ejemplo, la de la ilustración de este post…