Esta semana se ha publicado en Farmacia de Atención Primaria un interesante post -cuya lectura recomendamos- en la que una residente de farmacia hospitalaria relata su paso por una consulta de atención primaria. Como muchos de nuestros lectores saben, en 2017 comienza su andadura la nueva especialidad de farmacia hospitalaria y atención primaria y a estas alturas, algunos aún plantean que una rotación de 1 mes por el primer nivel asistencial es más que suficiente. ¿1 mes y el más corto del año? ¿qué tal 2 meses, para cerrar la bocaza de los FAP?

La lectura del post deja traslucir que la rotación de 1 mes, que actualmente es la predominante en base a la buena fe y el voluntarismo de muchos farmacéuticos de ambos niveles asistenciales, es insuficiente. Anecdótica. Y apenas da para pasear al residente un día por un centro de salud, lo que -parafraseando a Umbral– podríamos decir que es la nada nadificada. Es evidente que se pueden hacer las cosas peor (no rotar) y mucho mejor (rotar al menos 1 año) porque hay habilidades, conocimientos, herramientas… que no se aprenden en 1 mes. Ni en 12. Pero al menos, con altura de miras, debemos intentar que los canteranos conozcan la parte mollar de un medio tan fascinante y complejo como la atención primaria.

Cambiando radicalmente de tercio, hoy vamos a centrarnos en una publicación de JAMA Internal Medicine que ha tenido como objetivo evaluar la seguridad y eficacia de las inmunoterapia sublingual (SLIT, de sus siglas en inglés) en el tratamiento de la rinoconjuntivitis estacional en personas alérgicas al polen de gramíneas. Interesante cuestión, interesante la discusión de los resultados y, como no, las conclusiones. Vamos a ello…

Metodología: revisión sistemática y meta-análisis, actualización de uno previo, de ensayos clínicos aleatorizados (13 ECA para los síntomas; n=4.659 y 12 ECA para la medicación; n=4.558) en los que se comparó la inmunoterapia sublingual (SLIT) y subcutánea (SCIT) con placebo en pacientes con un historial clínico de rinoconjuntivitis alérgica estacional al polen de gramíneas, con/sin asma alérgico leve, diagnosticados mediante prueba cutánea de prick positiva y/o test de IgE específica al polen de gramíneas. Se describe la búsqueda. Se evaluó la calidad de los estudios con la escala de Jadad. Se analizó el riesgo de sesgos. Existe un adendum con material complementario sobre la metodología. Se realizó un análisis de subgrupos según la gravedad de los síntomas y la medicación utilizada. La variables de resultado principal fue la diferencia en la escala de síntomas y medicación entre la SLIT y placebo. Datos completos en figura 1.

Resultados: se observó un pequeño beneficio del tratamiento en relación a la escala de síntomas (diferencias medias estandarizada -0,28; IC95% -0,37 a -0,19; p<0,01). Se comunicaron efectos adversos en 1.384 de los pacientes (61,3%) con SLIT y 477 (20,9%) de los que tomaron placebo. 7 pacientes tratados con SLIT sufrieron efectos adversos que requirieron la administración de epinefrina. Datos completos en tabla 2.

Conclusión de los autores: los resultados muestran un pequeño beneficio de la inmunoterapia sublingual en la reducción de los síntomas y la disminución de la medicación (antihistamínicos y corticoides) en pacientes con una rinoconjuntivitis alérgica estacional. Considerando la baja magnitud del beneficio, la conveniencia y la facilidad de la administración no parecen ser suficientes razones para elegir la inmunoterapia sublingual.

Fuente de financiación: no consta. Los autores dicen no presentar conflictos de intereses.

Comentario: el estudio de hoy es un magnífico ejemplo de la utilidad de las revisiones sistemáticas y meta-análisis de los datos disponibles cuando los autores, lejos de intereses torticeros, hacen un esfuerzo por llegar al fondo de la cuestión y esbozar el perfil de la, siempre escurridiza, verdad.

La inmunoterapia sublingual (Grazax®, Alk-Abelló; Oralair®, Stallergenes) ha experimentado en los últimos años un auge comercial, fundamentalmente en Europa, a lomos de una pretendida eficacia, seguridad y conveniencia que superaría, a la tradicional inmunoterapia subcutánea. Pero la evidencia que aportan los autores de esta revisión desmonta pieza por pieza este complejo aserto en la discusión de sus resultados, apartado de imprescindible lectura para los interesados en el tema y que tiene dos partes bien diferenciadas:

♦ El apartado técnico escruta cómo se mide la eficacia de estos productos, a través de una escala de modificación de síntomas (ES) y otra de uso de medicamentos (EM). Además, las agencias reguladoras exigen un resultado global (combinando ambas escalas) de, al menos un 15% superior a placebo para la autorización (20% en el caso de la World Allergy Organization). Pues bien, la media de la ES sin tratamiento fue de 12,5 puntos (sobre 18) mientras que, en promedio, durante el tratamiento osciló entre 3-4 puntos, con una diferencia de la SLIT vs placebo de -0,83 puntos. Esto implica que, de una reducción en la ES de 8-9 puntos la SLIT sería responsable de sólo un 10% (<1 punto en la ES, lo que no es clínicamente relevante) del efecto. O dicho de otra forma, la mayor parte de éste se debe al tratamiento sintomático (antihistamínicos o cortocoides) administrado a demanda durante los ensayos clínicos.

Los estudios analizados superan el dintel del 15% exigido por las agencias reguladoras. Lo que los autores discuten es la idoneidad de este criterio: la combinación de escalas es la suma de variables de resultado diferentes, medidas con escalas diferentes (una de 18 puntos, cuantitativa y otra de 36, cualitativa) a lo que se suma que el porcentaje de mejora en la ES no refleja adecuadamente las diferencias clínicas reales entre grupos.

Reuniendo las piezas, los autores concluyen que, a día de hoy, la SLIT es una terapia con una baja eficacia, algo de lo que ya nos habían avisado, autorizados en base a parámetros estadísticamente cuestionables.

♦ Las implicaciones clínicas de este estudio son varias: el auge comercial experimentado en los últimos años no tiene respaldo evidencial. Es decir, no se corresponde con una mayor eficacia demostrada vs la inmunoterapia subcutánea sino que, a falta de comparaciones directas, las comparaciones indirectas existentes ponen de manifiesto que ésta es más eficaz.

No obstante lo anterior, las razones argüidas por la promoción de los laboratorios promotores están orientadas a la conveniencia (oral vs parenteral) y el perfil de seguridad. En este sentido, cabe destacar que 7 pacientes con SLIT sufrieron reacciones adversas que requirieron la administración de epinefrina, razón por la cual la FDA exige que se les proporcione este fármaco de rescate.

Para concluir y leídos todos los argumentos, pensamos que la conveniencia y seguridad, esgrimidas para extender la SLIT como la pólvora son insuficientes para relegar la SCIT al olvido. Por otra parte, aún teniendo en cuenta las limitaciones de eficacia y seguridad de la SLIT, es justo reconocer que puede ser útil  para determinados pacientes (aquéllos con problemas de accesibilidad al sistema, pediátricos o intolerantes a las agujas, por ejemplo). Como siempre ni blanco, ni negro, sino todo lo contrario. Por eso la Medicina es un arte y la Farmacoterapia, la musa que debe dirigir -lejos de la música promocional- la mano del artista…