Hoy queremos dejar en la entradilla dos apuntes metodológicos. El primero, fruto de una serendipia, es sobre evaluación de guías de práctica clínica (una sana costumbre antes que confiar ciegamente en sus recomendaciones) porque al instrumento Agree le ha salido un competidor denominado iCAHE Guideline Quality Check List, pensado para aquéllos que no tienen el tiempo necesario para utilizar la metodología habitual y necesitan una herramienta de valoración más ágil. El iCAHE es una lista de comprobación de 14 preguntas desarrollado por el International Centre for Allied Health Evidence que se presentó hace un año en BMC Medical Research Technology en un artículo denominado Efficiente clinical evaluation of guideline quality: development and testing of a new tool y no conviene perder de vista.

El segundo apunte tiene que ver con la publicación en Annals of Internal Medicine de una extensión del PRISMA -herramienta de evaluación de revisiones sistemáticas y meta-análisis al que dedicamos en su día una entrada– para meta-análisis en red, que viene acompañada de un interesante editorial  cuya lectura también recomendamos.

Entrandoen materia, se ha publicado en JAMA Internal Medicine un estudio que aparece en la sección Letters bajo el epígrafe Less Is More que ha tenido como objetivo analizar la prevalencia de la prescripción de anticoagulantes orales en pacientes con bajo riesgo de sufrir un episodio tromboembólico. Pasa y lee sus conclusiones, porque constituyen, como dicen en el JAMA, un estupendo teachable moment…

Metodología: estudio observacional realizado con los datos de los 359.315 pacientes incluidos en el registro nacional cardiovascular PINNACLE (Practice Innovation and Clinical Excellence) entre el 1 de enero de 2008 y el 30 de diciembre de 2012 con un diagnóstico de FA. Se seleccionaron los pacientes jóvenes (CHADS₂=0 y, así mismo, se hizo un análisis secundario restringido a los pacientes con un CHA₂DS₂-VASc=0 con el fin de investigar la asociación de varias características de los mismos con la variable prescripción de un anticoagulante oral.

Resultados: en la cohorte de pacientes con CHADS₂=0 y CHA₂DS₂-VASc=0 un total de 2.561 (23,3%) y 1.787 (26,6%) de los pacientes con FA, respectivamente, tenían prescrito un anticoagulante oral. Estos pacientes eran, en ambos casos, más ancianos, estaban asegurados con Medicare o no tenían seguro. Así mismo, dichos pacientes tenían un mayor IMC y se detectaron diferencias geográficas. Los resultados completos están en la figura de la página 1064.

Conclusión de los autores: la prescripción de anticoagulantes orales por especialistas cardiovasculares, en una significativa proporción de pacientes con un mínimo riesgo trombótico, sugiere que cabe la posibilidad de que estos profesionales de la salud no hayan sido informados convenientemente de los riesgos potenciales asociados a este tratamiento, o del riesgo particularmente bajo de sufrir un ACV en la población incluida en el estudio.

Financiación: American College of Cardiology Foundation`s National Cardiovascular Data Registry.

Comentario: la iniciativa Less Is More tiene como objetivo concienciar a los profesionales sanitarios de los riesgos que conlleva una medicalización excesiva. Menos es más (es mejor) cuando hay opciones no farmacológicas cuya seguridad y eficacia está contrastada o cuando hay intervenciones farmacológicas menos agresivas, que deben tenerse en cuenta.

La realidad, no obstante, es obstinada y esta investigación (con las limitaciones que los propios autores reconocen) pone sobre la mesa asuntos como la brecha que sigue habiendo entre la evidencia y la práctica clínica, por lo que debemos insistir en la traslación contextualizada del conocimiento para tomar con el paciente -no lo olvidemos- las decisiones oportunas. En segundo lugar, destacamos lo que podemos denominar sesgo de eficacia, por el cual, al considerar cualquier intervención, se sobrevaloran los aspectos relacionados con la eficacia y se minimizan, o directamente se ignoran, los riesgos.

La baja percepción de los riesgos inherentes las intervenciones también pueden estar en la raíz de los resultados del estudio de hoy o en el hábito de algunos clínicos de prescribir fármacos de reciente comercialización sin considerar que, habida cuenta de la pobreza habitual de los ensayos pivotales, habrán de pasar años antes de conocer mínimamente los aspectos de seguridad (efectos adversos graves, interacciones y contraindicaciones) que todo medicamento tiene.

Hace unas semanas hicimos en Sala de lectura una referencia a la, hasta ahora, desconocida interacción de sofosbuvir con amiodarona. Y en Infac, nuestros compañeros del CEVIME han publicado hoy un impresionante elenco de ejemplos de lo que estamos hablando.

Con la seguridad del paciente en mente y el manejo de las herramientas habituales de lectura crítica como las que recogíamos en la entradilla es posible dar un salto cualitativo -otro más- en la práctica clínica. Uno llega a ser grande por lo que lee y no por lo que escribe, dijo en su día Jorge Luis Borges. Así que aparcamos por hoy la escritura y pasamos página a sabiendas que, tarde o temprano, volveremos sobre este recurrente tema…