Aunque Richard Smith se refiere en su articulo del BMJ a los médicos, su aserto es extensible a cualquiera de nosotros, profesionales de la salud o no. Con su tono incisivo habitual, Smith titula su publicación Los médicos no son científicos. Y esta circunstancia, es una de las trabas que el día a día pone a la Medicina Basada en la Evidencia. Pero no adelantemos acontecimientos, veamos cuáles son sus argumentos y luego daremos nuestra humilde visión -lejos de la notoriedad y clarividencia de nuestro protagonista- sobre este espinoso y, a la vez, importante tema. ¿Son los médicos científicos o no lo son? Nos lo aclara, con el abrasador calor de su prosa, Richard Smith…
«Algunos médicos son científicos -de igual forma que algunos políticos lo son- pero la mayoría, no lo son. Como estudiantes de Medicina se les llenó la cabeza de información sobre bioquímica, anatomía, psicología y otras ciencias, pero la información no hace al científico, de la misma forma que podrías llegar a serlo viendo el Discovery Channel. Un científico es alguien que constantemente duda, genera hipótesis refutables y recoge datos de experimentos bien diseñados. Es esa clase de gente que cepilla los dientes de sólo una parte de su boca para comprobar si el cepillado tiene algún beneficio. La mayoría de los médicos siguen patrones y reglas que les son familiares, a menudo improvisando sobre la base de dichas reglas. En su método de trabajo se parecen más a los músicos de jazz que a los científicos.
Preguntarse si los médicos son científicos puede parecer indignante, pero la mayoría de ellos saben que no lo son. Una vez pregunté en una habitación con unos 150 educadores con conocimientos médicos cuántos de ellos se consideraban científicos. Unos cinco levantaron la mano.
Si los médicos no son científicos, parece extraño suministrarles, como hacen las revistas médicas, un chorro constante de estudios científicos. A maestros y trabajadores sociales no se les suministran. A las enfermeras se les envían algunos, pero ¿están imitando la ilógica forma de proceder de los médicos?
La inevitable consecuencia es que la mayoría de los lectores de revistas médicas no leen los artículos originales. Ojean el resumen, pero sólo los bichos raros leen el artículo de principio a fin, evaluándolo de forma crítica. De hecho, la mayoría de los médicos son incapaces de hacer la lectura crítica de un artículo. Nunca se les ha enseñado a hacerlo. Y en estas circunstancias, tienen que aceptar el juicio del equipo editorial y sus revisores, hasta que uno esos bichos raros señala que uno de esos estudio es, científicamente, un sinsentido.
A veces los lectores se posarán sobre un artículo de igual forma que una abeja se posa sobre una flor para libar un poco de néctar. Se posarán, sospecho, por razones que son más personales que científicas. Estoy interesado en el estudio que demuestra un incremento continuo de los ingresos hospitalarios por pancreatitis aguda entre 1963 y 1998 porque mi hermano tuvo pancreatitis, de hecho es posible que el vínculo tenga algo que ver con el estudio, haciéndolo en la revista, así se ha sugerido que el BMJ publique sobre la onicomicosis porque muchos de su equipo editorial la padecen. Los autores detectan que el pronóstico de la pancreatitis aguda es malo y que la mortalidad tras el ingreso no ha disminuido desde los setenta, lo que refleja la ausencia de innovación en el tratamiento.
También me siento atraído por el estudio sobre si se viola el principio de incertidumbre en los ensayos clínicos. Éste dice que no debes realizar un ensayo clínico si crees que es probable que un tratamiento sea mejor que otro. El estudio se centró en determinar si los ensayos favorecen más a menudo al tratamiento experimental. Supuse que lo favorecerían e incluso que lo favorecieron. No obstante, los autores concluyen que los ensayos satisficieron el principio de incertidumbre. Yo no estoy convencido.»
Comentario: Richard Smith aprovecha uno de sus brillantes artículos en el BMJ, en el que recomienda alguno de los artículos incluidos en el número semanal, para -como es costumbre de la casa- clavar su insolente aguijón en nuestras conciencias. Según un tuit a partir del cual pescamos este artículo, él no creía en 2004 que la mayoría de los médicos fueran científicos, ni lo cree ahora. Como médico, apunta a sus colegas. Pero el resto de los profesionales sanitarios podemos darnos, sin ningún género de dudas, por aludidos.
¿A qué se refiere Richard Smith cuando nos tilda de no ser científicos? Sencillamente que no leemos. A lo sumo, hojeamos las revistas y cuando nos lanzamos a leer un artículo que nos interesa, carecemos de las habilidades necesarias para valorarlo de forma crítica. Este analfabetismo funcional, en referencia al tema de hoy, explicaría por qué la formación es patrimonio indiscutido de la industria, ante la indolencia de las instituciones públicas. También explicaría las modas terapéuticas, consistentes en que un producto pasa a ser el más prescrito en base a los argumentos promocionales, pero no en base a la existencia de sólidas evidencias sobre si es más seguro y/o eficaz que las altenativas terapéuticas de las que ya disponíamos.
La culpa de la situación actual es de todos y de nadie. Desconocemos si las universidades españolas forman a enfermeros, farmacéuticos y médicos -por ejemplo- en lectura crítica de la literatura con las herramientas de las que nos ha dotado la Medicina Basada en Evidencias. Tampoco sabemos si el conjunto de las unidades docentes hacen o dejan de hacer lo propio con los residentes. Así mismo, no tenemos noticias sobre cómo se posicionan los servicios de salud regionales en estas lides. Y mucho menos sabemos qué has hecho tú, querido lector, para formarte por tu cuenta y poder determinar si, la guía por cuyas recomendaciones morirías matando, es un documento hecho con rigor metodológico y honestidad o un montón de basura cuyo objetivo último es posicionar la penúltima maravilla que nos venden.
Saber sí que sabemos. Claro que lo sabemos. Tan bien como lo sabes tú. Pero no es misión de este post -como no lo es el artículo que hoy nos ocupa- acusar a nadie, sino acercar a nuestros oídos la nítida voz de un reputadísimo Pepito Grillo. No nos formaron y, probablemente, no lo hagan nunca. Pero quizás es hora de plantearnos si, al menos a título individual, preferimos hacer Medicina o seguir tocando, de oídas, música de jazz…
El rincón de Sísifo 
Brillante, Carlos, brillante :)
Mira, durante la carrera recibí un seminario de lectura crítica de artículos dentro de la asignatura de Epidemiología. Un seminario de dos horas. Durante la residencia, los conocimientos que adquirí lo hice mediante auto-formación, ya que mi tutor no me habló de ello ni fomentó entre los residentes este aspecto. A eso se reducen mis conocimientos.
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Gracias, Sophie:
Mi bagaje personal es aún peor y también lo he tenido que arreglar de forma autodidacta. En mi ámbito, he comprobado que los residentes salen con las mismas carencias que salí yo hace casi 20 años. Pero nos hemos puesto manos a la obra y, con la inestimable colaboración de las tutoras, hemos implementado un par de talleres de lectura crítica de ECA y guías de práctica clínica. El primero, aunque este año por ser el primero ha salido bastante menos bien de lo que me hubiera gustado, ya está hecho. A ver si el mes que viene podemos hacer el segundo y, en sucesivas ediciones, mejorarlos y ampliarlos a revisiones sistemáticas y estudios observacionales. Todo es posible si se tienen los objetivos claros…
Un saludo.
CARLOS
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Mi residente de cuarto año de MFyC acaba su periodo de formación en unos días. Lo que le he comentado, más por experiencia personal que como tutor, es que el periodo de residencia se acaba pero el de aprendizaje no se acaba nunca. Y hoy tenemos mas medios q nunca: Internet es su nuevo tutor, solo que precisa de un tiempo exclusivo para el. Esto se llama autoaprendizaje y curiosamente FUNCIONA. Yo soy de lis que leo el trabajo comenzando por la metodología. Algunos, muchos, los dejo después de este apartado porque no pasan MI FILTRO.
De verdad que no es tan difícil. Hay que ponerse.
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Enhorabuena Carlos, un gran post. Totalmente de acuerdo contigo en las tremendas carencias en cuanto a formación en lectura crítica de los profesionales sanitarios. Esa formación debería ser una parte fundamental de los estudios universitarios y de los programas de residencia, para poder posteriormente realizar unos análisis adecuados de la evidencia científica que se publica y que «nos venden» a diario. Imprescindible el cambio de los programas formativos.
Un saludo
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Gracias, Sergio.
Un saludo.
CARLOS
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Pues habría que definir mejor que es ser científico y ser médico. Es decir, cuál es su función social, más allá de las fantasias subjetivas de cada cual. El médico ni es ni debe ser un científico ya que para curar y cuidar (su función social) no le hace falta. Es un exceso suponer que por saber leer criticamente un artículo se transforma uno en científico. Ni es asi, ni falta que hace!!.
Médicos los ha habido y los habrá en todas las culturas,lo que tiene que ver con su función en todas las sociedades, Los científicos son más modernos y más prescindibles. Qué inventen ellos!! fue una burrada que no se puede decir de los médicos.
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Hola, Joaquim:
El rollo de que la Medicina es una ciencia y tal no te lo voy a contar porque te lo sabes mejor que yo. Pero daré un dato que, no por conocido, no está de más recordar: el tratamiento trombolítico postIAM es una intervención que tardó en generalizarse unos 15 después que hubiera una evidencia sólida de su eficacia. Es decir, hay una brecha entre lo que se sabe y lo que se hace bastante notable. Y la única forma de estrecharla es ponernos manos a la obra. Si nosotros no leemos ni interpretamos la evidencia para hacer una práctica clínica segura y eficaz ¿quién lo hará? Efectivamente… ésos. Pero no iban por ahí los tiros.
Un abrazo y gracias por tu comentario.
CARLOS
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Científicos serán los que apliquen el método científico en su área de conocimiento, en medicina esto lo harán los pocos que se dediquen a la investigación o al estudio riguroso. Los fines de la medicina no son solo acceder al conocimiento objetivo de los hechos, sino aliviar el sufrimiento de las personas y para esto se requiere un plus de habilidades además de la competencia técnico-científica, por esto se dice que la medicina es arte y ciencia, aunque observando el conjunto actualmente, se ve mas mercadotecnia que ciencia y arte.
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Hola, Eduardo:
Muchas veces nos imaginamos a los científicos con sus batas blancas, en el laboratorio. Pero como tú dices, científicos son (somos o deberíamos de ser) los que aplican el método científico en su área de conocimiento. La Medicina es ciencia y arte. Excede, con mucho, el ámbito científico. Pero no podemos olvidar que la ciencia es la base y lo que a los profesionales sanitarios nos diferencia de los chamanes, curanderos y demás vendedores de crecepelo…
Un abrazo.
CARLOS
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En primer lugar no creo que para leer un artículo médico haya que ser científico, hay que tener una formación , no hay duda, cada uno es responsable de adquirirla, de estar al dia , no sólo en DM, HTA, ICC, etc sino tambien en como leer un artículo , en ètica , salut mental…., cuidados paliativos , entrevista mèdica. Si nos salimos del ámbito de la medicina, para poder opinar de política , educación , etc es menester una formación / cultura para poder discernir y ser críticos y autocríticos.
El que haya mucha gente que no sepa leer un artículo no és motivo para justificarse , simplemente hay que formarse.
Atenció primaria necesita estar al dia de lo que se publica , por una razón sencilla , el paciente nos puede pedir consejo sobre ACO, antidiabéticos, bifosfonatos , etc i si no estamos al dia de lo que se publica , que le vamos a decir ….bueno siempre queda la opción de derivarlo .
Si realmente nos creemos la atención primaria y yo ,como el autor, llevo 36 años de profesión, el estar al dia i poder tartar de tu a tu a otros especialistas, es una , para mi, obligación.
Un Saludo
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Hola Josep y gracias por tu comentario.
Efectivamente, y los que somos generalistas tenemos que hacer un esfuerzo extra para mantenernos al día en una tarea que debemos enfocar fundamentalmente en equipo, más que de forma individual.
Un saludo.
CARLOS
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Hola Carlos. Soy fiel seguidor del post. Enhorabuena y mejor, gracias. Lo que me gusta es que nos toquen la moral, que se nos hagáis de Pepito Grillo, que nos mojen la oreja y que nos hagan ver la luz de vez en cuando. Tal vez pensamos que lo sabemos todo o casi todo y de vez en cuando estas píldoras de reflexión y humildad nos vienen pero que muy bien. Todos los post nos muestran otro lado de la Luna y, porque no, otra forma de ver la realidad. Me gusta. Me hace sentir más real y con los pies en el suelo. Tal vez nos confundimos demasiado con el paisaje. Un abrazo y gracias de nuevo.
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Gracias por tu comentario, José Manuel.
En realidad, las reflexiones son lecturas en voz alta. Para los demás y, sobre todo, para mí mismo, en esos momentos en los que los pies comienzan a perder contacto con el suelo…
Un saludo.
CARLOS
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Carlos como siempre poniendo el dedo en la llaga, muy buena reflexión y mojandote, suscribo tus reflexiones y como tu dices aun estamos a tiempo. Aunque hago comentarios de largo en largo ya sabes que te sigo de cerca.
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Gracias, Ángeles, por tu comentario.
Un besote.
CARLOS
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No me parece acertada la observación de la falta de ciencia y el jazz.
No todo el conocimiento es científico,,de hecho la ciencia tiene mucho de conveniencia social,el jazz es conocimento del momento es sensibilidad armonica y por lo tanto algo más de lo que la mayoria de personas son capaces de sentir,algo de ciencia si que es, no toda la información esta en una derivada.
El problema es que la mayoría de médicos no son ni científicos ni músicos de jazz; son policías del sistema social y muchos con tendencias perversas a la especulación de la vida.Los policías no son científicos .
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Hola, Federico:
Lo del jazz es una provocación de Richard Smith que aproveché en mi comentario como crítica hacia las decisiones improvisadas, no meditadas, lejanas a los dictados de la evidencia y que, como él afirma, son fruto de los giros alrededor de reglas establecidas, conocidas, cómodas y que, muchas veces, nadie se cuestiona de dónde salen o qué sentido tienen.
Estoy de acuerdo contigo en que, afortunadamente, no todo el conocimiento es ciencia y menos en que los médicos son policías del sistema. Hay muchos, pero muchos, que sí son auténticos científicos y compaginan la ciencia con el jazz allí donde su experiencia y la ciencia no llegan. Polis (buenos y malos) también los hay. Pero no dejemos que una estruendosa minoría nos impida disfrutar del silencio…
Un saludo y gracias por tu comentario.
CARLOS
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Por saber leer o no, un artículo científico no se es o deja de ser un científico. No todo se reduce a usar un mejor o peor tratamiento farmacéutico. La Medicina es una ciencia y un arte. Te aseguro que un Traumatológico que arregla una cadera caótica no necesita lectura crítica de artículo. Necesita buenos maestros, habilidades y experiencia. Te aseguro que no está preocupado si es o no un científico. La Farmacología, no se si será una ciencia, pero los farmacéuticos que te venden aspirinas o un fármaco prescrito, pues no se yo……Yo no necesito lectura crítica para saber acompañar a un paciente en sus peores trances, ni para hacer una infiltración en un hombro ( te podría poner docenas de ejemplos. Debemos abandonar la costumbre de centrarlo todo en el medicamento.
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Hola, José:
Estamos de acuerdo en que la Medicina tiene parte de ciencia y parte de arte. También admito que, por mi profesión, tengo un marcado «sesgo farmacológico». No en vano, en atención primaria, los medicamentos son, de largo, el principal recurso terapéutico. Cosa distinta es lo acertado o no de esta realidad.
Pero no estoy de acuerdo en que tú, como traumatólogo/cirujano ortopédico no necesites tener habilidades de lectura crítica para poder detectar si tal estudio tiene una calidad apropiada y cómo integrar sus resultados en tu práctica clínica o si las recomendaciones de cual guía son dignas o no de confianza.
Pero más que decírtelo yo, prefiero que te lo cuenten tus compañeros. Así que, si me lo permites, te sugiero un par de lecturas que me parecen interesantes:
1.- http://sgh.org.sa/Portals/0/Articles/Evidence-based%20Orthopedics.pdf
2.- http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129-articulo-cirugia-ortopedica-traumatologia-basada-evidencia-13139855
Muchas gracias por participar con tu comentario. Un saludo.
CARLOS
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No parece que hayas entendido el núcleo principal de mi razonamiento, pues eran solo unos ejemplos, pero como tu dices «mis compañeros», hablan dentro de una Sociedad Científica de varios puntos a tener en cuenta en MBE, y el primero de todos ellos dice así :»La propia experiencia, personal y del entorno profesional, en el contexto de la práctica clínica.
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Hola de nuevo, José:
El núcleo principal de tu razonamiento está -creo- en la frase siguiente » Te aseguro que un Traumatológico que arregla una cadera caótica no necesita lectura crítica de artículo. Necesita buenos maestros, habilidades y experiencia» aserto que he oído muchas veces ya de quienes hacen de la evidencia y la experiencia cosas mutuamente excluyentes, cuando son complementarias.
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SOLO SE HA PERDIDO EL SENTIDO COMÚN , sin eso nadie puede hacer ciencia
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