El lector menos avezado en lectura crítica de la literatura habrá comprobado, con desazón, que las recomendaciones de las guías de práctica clínica no sólo no son en muchos casos coincidentes, sino que llegan a ser contradictorias. La causa no es otra que hay muchas guías de práctica clínica que no están basadas en la evidencia y cuya calidad metodológica es infumable. Una prueba de lo que decimos es esta publicación (vía @JuanGrvas) cuyos desalentadores resultados pueden llevarnos a pensar que, en España somos unos zotes en estas lides (poco probable) o que las guías se han utilizado como un instrumento de marketing más, en la que los expertos al dente son una importante pieza de la maquinaria de ventas de determinados medicamentos (más probable).

En el carrusel evidencial se incluyen fármacos como glucosamina y condroitín sulfato cuya polémica promoción no ha sido óbice para unas ventas en nuestro medio más importantes de las que inicialmente cabría esperar, sin olvidar que, más allá de las dudas sobre su eficacia, hay aspectos de seguridad que no conviene desedeñar.

Para reforzar sus débil argumentario, Bioibérica acaba de publicar un ensayo clínico que ha tenido como objetivo comparar la eficacia y seguridad de la asociación condroitín sulfato/glucosamina vs celecoxib en pacientes con artrosis de rodilla y dolor severo. Así que hemos cogido la lupa, hemos escrutado su desarrollo y éstas son nuestras conclusiones…

Metodología: ensayo clínico de no inferioridad, doble ciego (se describe el método de enmascaramiento) en el que 606 pacientes ≥40 años, con artrosis de rodilla de grado 2-3 en la escala de Kellgren-Lawrence y dolor moderado (WOMAC ≥301) fueron aleatoriamente asignados (se describe el método de aleatorización) a un grupo que fue tratado con la asociación condroitín sulfato (400 mg) más glucosamina (500 mg) 3 veces al día, o a otro, tratado con celecoxib (200 mg/día) durante 6 meses. Se excluyeron los pacientes de alto riesgo cardiovascular o gastrointestinal. La variable de resultado principal fue la disminución media del dolor, medida con el índice WOMAC, desde los valores basales hasta los 6 meses. Análisis principal de los resultados por protocolo. Adicionalmente se efectuó un análisis por intención de tratar.

Resultados: el cambio medio ajustado en la escala WOMAC fue de -185,7 (IC95% -200,3 a -171,1; disminución del 50,1%) con la asociación condroitín sulfato/glucosamina y -186,8 (IC95% -201,7 a -171,9; disminución del 50,2%) con celecoxib (resultados completos en tabla 2). Los efectos adversos registrados fueron pocos y se distribuyeron de forma similar entre ambos grupos de tratamiento.

Conclusión de los autores: en pacientes con una artrosis de rodilla dolorosa y buen estado de salud general, la combinación de condroitín sulfato y glucosamina tiene una eficacia comparable a celecoxib en la reducción del dolor, rigidez, limitación funcional y la tumefacción/derrame de la articulación tras 6 meses de tratamiento.

Fuente de financiación: Bioibérica, S.A.

Comentario: la andadura del condroitín sulfato y la glucosamina en España no ha estado exenta de polémica, como ya comentamos en post anteriores (1 y 2) y ha provocado el desafecto de algunos blogueros y no pocos clínicos. Estos fármacos, enmarcados en el grupo denominado condroprotectores o sysadoa han sido promocionados sobre la base de estudios científicos con resultados contradictorios, como admiten los autores del MOVES y, de hecho, sus frágiles cimientos evidenciales han propiciado que queden al margen de suculentos mercados farmacéuticos como el norteamericano, el británico o el australiano (en los que estos productos pueden adquirirse como complementos nutricionales) y que revisiones recientes de gran calado no les den más valor que un placebo, en el tratamiento de la artrosis.

Con estos antecedentes y los resultados del estudio GAIT en el horizonte, con el que la FDA despachó la cuestión hace años y en cuyas conclusiones podemos leer que exploratory analyses suggest that the combination of glucosamine and chondroitin sulfate may be effective in the subgroup of patients with moderate-to-severe knee pain, Bioibérica ha presentado de nuevo sus credenciales con un ensayo clínico frente a celecoxib, de 6 meses de duración y en pacientes muy seleccionados, lo que limita el alcance de sus conclusiones.

La publicación de este estudio ha coincidido con la aparición de una revisión sistemática de la AHRQ que ha evaluado la efectividad de los tratamientos farmacológicos de la artrosis de rodilla. Sus resultados revelan, sorprendentemente, que los tratamientos intraarticulares resultan más eficaces que los AINE lo que se interpreta como fruto del importante efecto placebo que acompaña a cualquier intervención en esta patología y pone de manifiesto la dificultad existente a la hora de valorar la significación clínica -que no estadística- de los resultados de los ensayos clínicos con estos fármacos. Por ende, en la revisión, paracetamol y celecoxib -el comparador del MOVES- no salen muy bien parados.

Recapitulando, tenemos un ensayo clínico sin rama placebo (se aduce para ello problemas éticos) con un comparador manifiestamente mejorable y con unos estrictos criterios de inclusión que dejan fuera a los pacientes que más se podrían beneficiar de la asociación condroitín sulfato/glucosamina, como son aquéllos cuyo riesgo cardio y/o gastrointestinal puede contraindicar -o al menos desaconsejar- el tratamiento con AINE.

Con estas mimbres, creemos que este estudio no hace una aportación significativa ni mueve las recomendaciones de nuestra guía de práctica clínica de cabecera en artrosis la cual, por cierto, sitúa en el core el tratamiento no farmacológico, con el ejercicio físico y la lucha contra la obesidad como objetivos irrenunciables. Una estrategia, dicho sea de paso, bastante acorde con las últimas evidencias. Pero curiosamente, esto no parece preocuparnos tanto…