(Ann Intern Med) Seguridad y eficacia de los tratamientos farmacológicos para la prevención de fracturas

word_man1Volvemos de las vacaciones -sí, otra vez- con las pilas cargadas, el bolsillo vacío, despejados, descansados y… bastante desconectados. Durante estos largos días de un verano que comienza a dar síntomas de agotamiento, Twitter -qué si no- nos ha permitido seguir en lontananza la compleja actualidad farmacoterapéutica. De todo lo bicheado, hoy hemos seleccionado un interesantísimo estudio aparecido en Annals of Internal Medicine cuyo objetivo ha sido revisar la evidencia para determinar los aspectos más sobresalientes de la eficacia y seguridad de los fármacos indicados en la prevención de fracturas. Mirando hacia atrás, nos hemos sorprendido al ver el poco espacio que le hemos dado en este blog a la osteoporosis, definida en el artículo como un trastorno del esqueleto caracterizado por un compromiso de la fortaleza ósea y un incremento del riesgo de fracturas. Nos ponemos manos a la obra para tapar un importante hueco con una completísima revisión de la prestigiosa AHRQ, que actualiza una anterior para dar cabida a los estudios más recientes con denosumab y zoledronato y dejar las cosas, hasta donde la evidencia actual lo permite, así de claras…

Metodología: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (mujeres y hombres con osteoporosis 1ª; seguimiento mínimo de 6 meses) estudios observacionales (>1.000 participantes) y revisiones sistemáticas (evaluadas con AMSTAR) cuyo objetivo es determinar los beneficios y riesgos de los fármacos utilizados en la prevención de fracturas en personas adultas con riesgo. Sólo se incluyeron publicaciones en inglés. El protocolo de la revisión está publicado en la web de la AHRQ.

Resultados: de los 25.366 artículos identificados inicialmente sólo 294 cumplieron los criterios de inclusión. Los principales resultados sobre eficacia y seguridad, se recogen en la siguiente tabla:

Imagen1

La eficacia comparada está lastrada por la falta de estudios y las deficiencias metodológicas de los existentes. En resumidas cuentas, se sabe que raloxifeno no previene las fracturas no vertebrales y que ibandronato tiene menos respaldo evidencial en la prevención de fracturas no vertebrales que otros bifosfonatos, denosumab o teriparatida.

En cuanto a la duración del tratamiento y la necesidad de seguimiento, las principales conclusiones son las siguientes:

Imagen2

Conclusión de los autores: Existe evidencia de buena calidad que respalda que varios medicamentos reducen el riesgo de fracturas en personas con una densidad ósea en rango osteoporótico y/o fractura previa vertebral o de cadera. Los efectos adversos varían entre fármacos y la efectividad comparada continúa sin estar clara.

Fuente de financiación: Agency for Healthcare Research and Quality y RAND Corporation.

Comentario: el artículo de hoy nos parece imprescindible para conocer el state of the art del tratamiento farmacológico para la prevención de fracturas. Con evidentes limitaciones, reconocidas por los autores -muchas de ellas comunes al resto de las revisiones sistemáticas- de su espeso jugo, anotamos en el chuletario las siguientes conclusiones:

1.- No todos los fármacos para la prevención de fracturas han demostrado la misma eficacia vs placebo (ver tabla 1) siendo las opciones más interesantes alendronato, denosumab, risedronato, teriparatida y zoledronato por su capacidad para prevenir fracturas no vertebrales en mujeres, con un NNT entre 50-60 con 1 a 3 años de tratamiento.

2.- Estos fármacos se diferencian así mismo en su perfil de efectos adversos (frecuencia, gravedad) aspecto que, junto a los costes asociados, puede ser clave a la hora de efectuar la selección.

3.- En relación a la seguridad del paciente, es importante destacar -una vez más- las limitaciones de los ensayos clínicos cuyo diseño hace muy difícil detectar efectos adversos graves (pero raros) como la osteonecrosis  de mandíbula, inicialmente asociada al uso de bifosfonatos y, recientemente, a denosumab.

4.- Los datos de eficacia y seguridad comparadas son escasos y proceden, generalmente, de comparaciones indirectas por lo que, excepción hecha de lo comentado anteriormente para raloxifeno e ibandronato, no hay actualmente evidencia que permita afirmar que unos fármacos son más eficaces que otros.

5.- Actualmente tampoco hay evidencia de que las mujeres con un T-score ≥-1,49 se beneficien de nuevas determinaciones de IMC en los siguientes 15 años. Por otra parte, parece claro que éste no es buen predictor del efecto preventivo.

6.- Tampoco la hay para determinar la duración óptima del tratamiento aunque -al menos para alendronato- se sabe que algunos grupos de pacientes pueden interrumpirlo de forma segura a los 5 años de su inicio.

7.- Aunque la evidencia trata de forma tangencial la duración del tratamiento preventivo, hoy día se recomienda continuarlo más de 5 años sólo en pacientes muy seleccionados, huyendo de cambios sistemáticos alentados por el marketing antes que por la evidencia.

 8.- Los varones y los >80 años, población clave en lo referente a fracturas osteoporóticas (edad media de las mujeres con fractura de cadera en Andalucía, 82 años) están infrarrepresentados en los ensayos clínicos, por lo que estas conclusiones sensu stricto, no deberían aplicarse a mujeres de >75 años y, especialmente, a las >85 sin fracturas previas, tal y como afirma el editorial que acompaña al estudio.

 9.- Esto, unido a la falta de estudios comparativos pone de relieve la falta de interés de la industria farmacéutica para averiguar aspectos esenciales de la seguridad y eficacia de sus productos, al orientar las investigaciones que patrocinan al posicionamiento en el mercado de los mismos y al respaldo de retorcidas campañas publicitarias.

 10.- Todo lo anterior necesita, para su contextualización, algunos apuntes más: la importancia de una selección adecuada del paciente en función de su riesgo, los costes asociados al tratamiento -con diferencias muy importantes- y el hecho de que esta revisión no entra a valorar la prevención no farmacológica de las fracturas, que es fundamental, como nos advierte la ilustración de hoy.

Y lo dejamos aquí. Kurt Cobain dejó dicho aquello de que Si los medios de comunicación divulgaran más música buena, la gente tendría mejor gusto. Trasponemos la cita al espídico mundo de la farmacoterapia intentando poner, una vez más, nuestro granito de arena. Aunque somos conscientes que, como dice el dicho popular, para gustos…  Eso       ♠

8 comments

    1. Hola Rafa:
      Había una errata y no sé si al corregirla queda la cosa clara. En definitiva, hay fármacos que han demostrado ser eficaces en la prevención de fracturas no vertebrales (las más importantes, como sabes, desde una perspectiva clínica) y otros que no. Frente a placebo, raloxifeno es claramente el menos eficaz, mientras que ibandronato, según los autores, tiene menos evidencias que el resto de los bifosfonatos.
      Ahora pasamos a la eficacia comparada… ¿es algún fármaco más eficaz que otro? En esta cuestión nos encontramos que los estudios head to head brillan por su ausencia y que la evidencia proviene del análisis de lo poco que hay y, fundamentalmente, de las comparaciones indirectas. La conclusión en ambos casos es la misma: no hay evidencia de que unos fármacos sean más eficaces que otros (excepción hecha de lo comentado para raloxifeno e ibandronato). O si lo quieres más claro, ahora que está tan de moda, no hay evidencia de que denosumab sea más eficaz que alendronato, por poner un malvado ejemplo.
      Gracias por el comentario. Un abrazo.
      CARLOS

      Me gusta

  1. Creo que es importante aclarar que las fracturas que importan son las fracturas de cadera. Meter en el mismo saco todas las fracturas no vertebrales da lugar a confusión y a manipulación.
    Un saludo.

    Me gusta

    1. Hola, Mikel:
      Estoy de acuerdo contigo: las fracturas de cadera son las más relevantes en términos sanitarios y por los costes que ocasionan (no necesariamente económicos). El artículo del Annals es un mini-resumen del informe original (más de 400 páginas) y no entra, como tú has observado, en mucho detalle. Para todo aquél que esté interesado en llegar al fondo de la cuestión, le recomiendo ir a dicho informe. Está publicado íntegramente en formato PDF en la siguiente dirección: http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/160/1007/CER53_LowBoneDensity_FinalReport_20120823.pdf
      Gracias por tu comentario. Un saludo.
      CARLOS

      Me gusta

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s