El National Institute for Health and Care Excellence ha actualizado recientemente su guía de práctica clínica de psicosis y esquizofrenia en adultos (existe otra que aborda esta enfermedad en niños y adolescentes) documento de referencia centrado en el diagnóstico y tratamiento de la psicosis, la esquizofrenia y trastornos relacionados, en personas ≥18 años con un inicio de la enfermedad antes de los 60 años. Una de nuestras fuentes de referencia, el United Kingdom Medicines Information (UKMi) ha hecho un magistral resumen del contenido de la guía en su sección NICE Bites, dedicada a concentar todo el zumo de estas guías en un documento de no más de un folio de longitud. En la era del titular, de la letra gruesa, se agradece este esfuerzo de concreción del que hemos extraído la información relativa al tratamiento farmacológico que es el que hoy te exponemos en esta entrada. Sobre la medicación de esta constelación de enfermedades, la guía de los British dice lo siguiente…

Principios generales: salud física

• Se debe ofrecer a los pacientes psicóticos o esquizofrénicos, especialmente a los que toman antipsicóticos, un programa de intervención sobre alimentación sana y actividad física.
• Si el paciente sufre un rápido o excesivo incremento de peso, problemas con la glucemia o dislipemia, se deben realizar intervenciones ad hoc basadas en las guías del NICE correspondientes.
• Se debe ofertar al paciente ayuda para dejar el tabaco, incluyendo tratamiento sustitutivo de nicotina, vareniclina o bupropión. Hay que tener precaución con el potencial impacto de la reducción de los niveles de nicotina en el metabolismo de fármacos como clozapina y olanzapina. Y tener en cuenta que bupropión y vareniclina incrementan el riesgo de síntomas neuropsiquiátricos, sobre todo en las primeras semanas.

Recomendaciones con el tratamiento farmacológico 

• No se debe iniciar un tratamiento antipsicótico en atención primaria, a menos que se cuente con el apoyo de un psiquiatra.
• La elección de un antipsicótico debe decidirse conjuntamente entre el profesional sanitario que lo atiende y el paciente, teniendo en cuenta la opinión del cuidador si aquél está de acuerdo.
• Se debe proporcionar información y discutir con el paciente los beneficios y riesgos del tratamiento, incluyendo las reacciones adversas de tipo metabólico (incremento de peso, diabetes) extrapiramidales (acatisia, discinesia y distonía) cardiovasculares (prolongación del intervalo QT) hormonales (incremento de la prolactinemia) y otros (experiencias subjetivas desagradables).
• Antes de comenzar un tratamiento con antipsicóticos se deben tomar y registrar los siguientes parámetros: peso, perímetro abdominal, pulso y presión sanguínea, glucemia en ayunas, HbA1c, perfil lipídico y niveles de prolactinemia; evaluar la presencia de trastornos del movimiento, el estado nutricional, la dieta y el nivel de actividad física.
• Se debe realizar un electrocardiograma si así lo exige la ficha técnica, si se detecta en el examen físico algún factor de riesgo cardiovascular, hay antecedentes personales de enfermedad cardiovascular o si el usuario es un paciente ingresado.
• El tratamiento antipsicótico debe considerarse como un ensayo terapéutico individual.
• El tratamiento regular o a demanda debe incluir los siguientes aspectos: discutir y registrar los efectos adversos que el paciente está más dispuesto a tolerar; registrar la indicación, los beneficios y riesgos esperados y el tiempo estimado para la modificación de los síntomas o la aparición de efectos adversos; iniciar el tratamiento con una dosis situada en el margen inferior de las autorizadas e incrementarla paulatinamente; si la dosis final es mayor a la autorizada, deben documentarse los motivos; se deben registrar los motivos de continuar, modificar o interrumpir el tratamiento; el tiempo óptimo para probar el tratamiento a la dosis óptima son 4-6 semanas.
• En tratamientos a demanda, revisar las indicaciones, frecuencia de administración, beneficios terapeúticos y efectos adversos semanalmente o cuando se considere apropiado. Revisar el tratamiento si se exceden las dosis autorizadas.
• No utilizar dosis de carga con antipsicóticos.
• No asociar de forma regular varios antipsicóticos, excepto en períodos cortos.
• Clorpromazina: alertar al paciente que es fotosensibilizante.
• Clozapina: debe utilizarse en personas que no han respondido  adecuadamente al tratamiento, a pesar del uso secuencial de al menos 2 antipsicóticos diferentes. Al menos uno de ellos debe ser un antipsicótico de 2ª generación distinto a clozapina; si la respuesta a ésta es inadecuada, se deben tomar medidas adicionales, como determinar los niveles, antes de añadir un segundo antipsicótico para potenciar el tratamiento. En caso de añadirlo, se elegirá un fármaco que no potencie los efectos adversos de clozapina; la prueba del tratamiento, en caso de añadir un potenciador será de 8-10 semanas;
• Los tratamientos inyectables de larga duración pueden utilizarse en personas que los prefieran, tras un episodio agudo; cuando sea prioritario evitar la falta de adherencia (intencionada o no); la dosis

Seguimiento del tratamiento

• Es responsabilidad del equipo de salud mental en los primeros 12 meses o hasta que el paciente esté estabilizado. Después, el paciente será transferido a atención primaria en un contexto de espacio colaborativo.
• Se debe realizar un seguimiento y registrar los siguientes parámetros de forma regular, pero especialmente, durante el ajuste de la dosis: respuesta al tratamiento (incluyendo cambios en los síntomas y la conducta); efectos adversos; la aparición de trastornos del movimiento; peso (semanalmente durante 6 semanas, a las 12 semanas y a los 12 meses. Posteriormente, cada año); glucemia en ayunas, HbA1c y perfil lipídico a las 12 semanas, al año y posteriormente, cada año; la adherencia y la salud física.

Interrupción del tratamiento

• Se debe informar al paciente del elevado riesgo de recaída si se interrumpe el tratamiento 1-2 años después de un episodio agudo.
• Retirar la medicación gradualmente. Hacer un seguimiento de los signos y síntomas de recaída mientras se hace la retirada y al menos durante 2 años tras la misma.

Comentario: incluimos el post de hoy va directamente al chuletario e incluye recomendaciones diáfanas para hacer un uso prudente de un subgrupo terapéutico difícil de manejar por cuestiones de seguridad. Por este motivo, le hemos dedicado a los antipsicóticos en Sala de lectura varios artículos. Recapitulando, vimos los problemas de seguridad asociados a su uso en pacientes ancianos institucionalizados, también comentamos las recomendaciones del CADTH para asociar antipsicóticos o utilizarlos a altas dosis -cosa bastante habitual en la práctica clínica- y analizamos la eficacia y tolerabilidad comparadas de 15 antipsicóticos.

Con todo este material, tenemos mimbres suficientes para promocionar un uso prudente de medicamentos lejos de las campañas publicitarias que, desgraciadamente, hacen bailar las prescripciones como un encantador de serpientes. Más allá del precio de los medicamentos, está el coste sanitario y social de un espectro de enfermedades que causan gran sufrimiento y un elevado número de muertes, en nuestro país. No obstante, el análisis de los perfiles de prescripción deja muchas dudas sobre si su uso (más allá de la selección) es óptimo o si podemos hacer más. Dejamos este reto en la mesa de tu consulta, mientras aún resuena en nuestros oídos la música que todo lo puede…