Una sesión de farmacia con los psiquiatras nos ha traído a la memoria el revés judicial cosechado por Johnson & Johnson (matriz de Janssen Cilag) del que se hizo eco The New York Times, motivado por la promoción inadecuada de risperidona en diversos colectivos de pacientes y que ha obligado al gigante norteamericano a desembolsar 2.200 millones de dólares. Una vez caducada la patente, la competencia de los genéricos ha sido despachada con la comercialización de paliperidona, metabolito de risperidona, cuya promoción en España tampoco ha estado exenta de críticas y al que dedicamos un post en estas páginas. Paliperidona nos ha introducido de lleno en la era depot que tiene tantos adeptos como detractores. Pero, sin duda, más preocupante desde la óptica de un uso adecuado de los medicamentos es la utilización de los antipsicóticos en los pacientes con demencia. Para poner luz sobre este oscuro asunto hemos traducido y adaptado un completo artículo del National Prescribing Service que, como suele ser habitual, es muy práctico y está profusamente documentado. Ésto es lo que dicen los australianos…

«Casi todas las personas con demencia experimentan en el curso de su enfermedad alteraciones psicológicas y de conducta que se manifiestan con síntomas como apatía, depresión, agitación y ansiedad y, de forma menos frecuente, con euforia, alucinaciones y desinhibición. Aproximadamente la mitad de los pacientes demenciados sufren al menos 4 de los síntomas citados simultáneamente todo lo cual, además del impacto sobre la calidad de vida de cuidadores y ellos mismos, aumenta el riesgo de institucionalización y los costes sanitarios.

Afrontar esta situación supone un gran reto para los cuidadores, ya que los pacientes pueden presentar conductas peligrosas para sí mismos y los demás. Así,  pueden volverse agresivos, oponerse a los cuidado, tener problemas con la comida y exhibir una conducta socialmente inapropiada.

Antipsicóticos en demencia: ¿útiles o sobreutilizados? Estos fármacos llevan utilizándose muchos años en este tipo de pacientes. Sin embargo, cada vez  hay más dudas acerca de si están siendo sobreutilizados en personas con demencia como una opción de primera línea para controlar los problemas de conducta. Y todo ello a pesar de que la evidencia pone de manifiesto una eficacia modesta: mientras que algunos estudios han demostrado que los antipsicóticos pueden reducir algunos de los síntomas, también se han descrito efectos adversos graves y, en particular,  episodios cerebrovasculares.

Así mismo, hay evidencia de que el riesgo de efectos adversos se incrementa con la duración del tratamiento. Así,  mantener el tratamiento con antipsicóticos más de 2 años produce un aumento significativo de la mortalidad. En este punto, hay que recordar que la FDA determinó que el uso de antipsicóticos y, en particular, olanzapina, risperidona, aripiprazol y quetiapina, se asocia con un incremento del riesgo de muerte del paciente.

Un análisis del uso de antipsicóticos atípicos sugiere que tratar a 1.000 pacientes con demencia de los síntomas conductuales con estos fármacos durante 12 meses provoca:
– Una mejoría de los síntomas clínicamente relevante en 91 a 200 de los pacientes tratados.
– 10 muertes.
– 18 episodios cerebrovasculares.
– Alteraciones de la marcha en 58 a 94 pacientes.
– No se detectaron caídas adicionales ni fracturas.

Elevada prevalencia de una prescripción inapropiada: el análisis de las prescripciones sugiere que existe un elevado nivel de prescripción inapropiada de antipsicóticos en ancianos. Dicho análisis también identificó un elevado número de prescripciones de quetiapina a dosis de 25 mg en pacientes con una edad entre 20-59 años (dosis que no es idónea en esquizofrenia o trastornos  bipolares) lo que sugiere que está siendo utilizado como sedante en estos pacientes. Esto también pudiera estar ocurriendo en pacientes ancianos.

Los datos de Australia revelan que más de un tercio de los pacientes con demencia institucionalizados toman con regularidad antipsicóticos. Estas tasas de prescripción son comparables a las de otros países. Estudios realizados en el Reino Unido hallaron que el uso de antipsicóticos oscila entre el 30 y el 48% de estos pacientes. Un estudio sueco encontró que un 38% de los pacientes con demencia en las unidades de atención especializadas estaban tratados con antipsicóticos. Este estudio también determinó que había una alta incidencia de personas con tratamientos prolongados que no se habían revisado ni en los que se había ajustado las dosis.  Las razones para la prescripción incluyeron indicaciones para las cuales los antipsicóticos no son recomendables, con la sedación o la agitación. De hecho, sólo el 39%  de las prescripciones se ajustaban a las recomendaciones de las guías.

Cómo manejar los problemas conductuales de forma efectiva: recuerda estos principios a la hora de tratar estos problemas:

– Deben reconocerse y protegerse los derechos de las personas con demencia.
– El objetivo del tratamiento es maximizar la calidad de vida y la seguridad en un ambiente mínimamente restrictivo.
– La conducta de las personas con demencia está reconocida como una forma de comunicación.
– Se debe reconocer el impacto de los síntomas psicológicos y de conducta sobre los cuidadores y los familiares.
– Hay que colaborar con todos los afectados.

Evalúa los factores ambientales: a la hora de evaluar la conducta puede ser complicado averiguar qué determina la conducta de una persona con demencia. A menudo, dicha conducta está relacionada con factores ambientales y frecuentemente hay varias causas interactuando antes que una sola. En este contexto, debemos tener en cuenta los síntomas del paciente como una expresión de necesidades no satisfechas; esto puede ayudar a los cuidadores a afrontar los problemas de conducta de forma más positiva. Por ejemplo, un paciente desorientado puede indicar que está aburrido, triste o ansioso.

Haz un diagnóstico diferencial: hay un riesgo elevado de perjudicar a los pacientes demenciados si existen causas físicas o médicas de los síntomas subyacentes no tratadas. Por ejemplo, el delirio, el estreñimiento y el dolor pueden provocar conductas agresivas, alucinaciones o trastornos del sueño y es esencial que sean descartados como causa de la conducta problemática antes de decidir una estrategia de tratamiento.

Detecta el delirio: el delirio es un síntoma agudo que puede exacerbar las alteraciones de conducta causadas por la demencia. Se caracteriza por un inicio rápido, horas o varios días y cursa con agresiones, alucinaciones y pensamiento desestructurado. Las personas pueden permanecer hiperactivas, hipoactivas o ambas cosas. Tratarlo es crítico pues supone un riesgo significativo para la salud. Centrarse en los problemas de conducta retrasa el abordaje de las causas subyacentes y se asocia a unos peores resultados. Los factores de riesgo del delirio incluyen: infecciones, deshidratación, estreñimiento, dolor y polimedicación.

Evalúa la presencia de dolor crónico: el dolor está presente habitualmente en  las personas con demencia. Se estima que el 80% de los pacientes institucionalizados lo sufren semanalmente. Algunos síntomas propios de la alteración conductual se asocian al dolor; no obstante, a menudo no se detectan como síntomas derivados del mismo,, sino como de la demencia. Un reciente meta-análisis concluyó que las intervenciones centradas en el dolor y en la conducta son efectivas en la reducción del dolor y, consecuentemente, las alteraciones conductuales.

Investiga otras causas psiquiátricas: algunas de las alteraciones de la conducta pueden ser síntomas de otros trastornos psiquiátricos. Por ejemplo, la depresión es frecuente en ancianos, especialmente en los institucionalizados.

Revisa el tratamiento: una polimedicación inadecuada puede incrementar el riesgo de efectos adversos y provocar confusión y un deterioro funcional. Se debe revisar el tratamiento farmacológico antes de tomar otras decisiones. Más información, en: MedicineWise News: Older, Wiser, Safer y NPS MedicineWise information on medicines in older people.

Trastornos de la conducta que no responden a antipsicóticos: para conseguir unos resultados apropiados es crucial orientar el tratamiento a los problemas. Es poco probable que determinadas conductas, como la apatía, el humor depresivo, una mala higiene y los gritos respondan al tratamiento antipsicótico. Éstos serán probablemente menos útiles cuando:

– La conducta inapropiada sea intermitente (agresiones semanales vs diarias).
– Sea específica de una situación (p. ej. resistirse a un determinado tipo de cuidado, como la ducha o el vestirse vs resistirse a cualquier tipo de cuidado).
– Tenga una meta (p. ej. intentar abandonar una tarea específica vs merodear ansiosamente en la puerta).

Comenzar con el tratamiento no farmacológico: las intervenciones no farmacológicas son la primera línea de tratamiento y pueden incluir música, mascotas, ejercicio, limitar la sobreestimulación y la aromaterapia.

Uso adecuado de antipsicóticos: se debe limitar el uso de antipsicóticos a los pacientes con síntomas graves que puedan causar un sufrimiento extremo o un perjuicio a los pacientes y cuidadores. También se debe discutir la posibilidad de interrumpir los antipsicóticos al inicio del tratamiento ya que deben utilizarse sólo por un período limitado de tiempo. La clave al utilizar antipsicóticos es determinar si los beneficios, teniendo en cuenta que hay una evidencia modesta de eficacia, superan unos riesgos importantes de efectos adversos. Cuando los riesgos los superen los beneficios, se debe interrumpir el tratamiento con antipsicóticos. Por ejemplo, en personas con riesgo de sufrir un síndrome neuroléptico (incrementado en ancianos) un ACV, o riesgos menos obvios como las caídas. Selecciona el tratamiento farmacológico de acuerdo a los síntomas. Por ejemplo, risperidona es más adecuado para tratar las alucinaciones, delirios, estados de malhumor persistente y problemas de conducta graves. Oxazepam funciona mejor en la ansiedad grave. Incluso en estas situaciones, el uso de antipsicóticos debe realizarse durante cortos períodos de tiempo. En general, los antipsicóticos atípicos son los preferidos en Australia. Los típicos (como haloperidol) no están recomendados ya que pueden causar efectos adversos como una sedación excesiva, discenesia tardía, caídas e hipotensión postural.

Por otra parte, se debe tener precaución al utilizar los antipsicóticos en pacientes con un mal control de los factores de riesgo cardiovascular, como los que padecen FA, HTA, DM o han sufrido un ACV previo. En estos pacientes, los antipsicóticos pueden asociarse con un incremento del riesgo de sufrir un episodio cardiovascular, por lo que sólo se deben utilizarse en caso de una agresividad intratable o psicosis que no responde a las intervencions psicosociales.

Algunos estudios han concluido que la mayoría de los pacientes que interrumpen el tratamiento antipsicótico no empeoran los síntomas conductuales. Se debe revisar al paciente con regularidad, al menos cada 3 meses y, cuando sea apropiado, retirar de forma gradual el medicamento. Para ello puede ser útil la utilización de instrumentos que permiten hacer un seguimiento de los síntomas, como el Neuropsychiatric Inventory.»

Comentario: siempre hemos pensado que la farmacia es la hermanita pobre del sistema sanitario. Y con esto queremos decir que, a veces, solventamos con prescripciones problemas muchos más complejos que, incluso, no son susceptibles de resolverse con un fármaco. El caso que hoy nos ocupa da en la línea de flotación de los cuidadores que, angustiados, reclaman algo con lo que paliar los desagradables síntomas asociados a un paciente demenciado: gritos a cualquier hora, agresiones, resistencia a los cuidados y un sin fin de alteraciones de la conducta que hacen de la atención a estos pacientes un infierno en el que arden muchas familias. La solución rápida es un fármaco que revierta la situación. El problema radica cuando estos fármacos no están exentos de efectos adversos (a veces muy graves) y enmascaran otros problemas que, así, quedan sin resolver.

En este contexto, es fundamental tener un plan que aborde de forma integral los problemas y que parta de una evaluación de las circunstancias que rodean al paciente, del control de las variables conocidas y, en última instancia, del manejo prudente de los fármacos indicados. En particular de los antipsicóticos. La selección de la molécula adecuada a la menor dosis eficaz y durante un período lo más breve posible forman parte de un uso adecuado. Lo contrario, esto es, utilizar cualquier fármaco, en cualquier circunstancia, a cualquier dosis y de forma indefinida, sin reevaluar el tratamiento ni agotar otras vías de intervención, es una forma de actuar que debemos evitar a toda costa, ya que puede menoscabar la salud del paciente y su dignidad. Como se desprende del artículo de hoy, otra forma de actuar es posible. Más cabal y adecuada para los pacientes. Pero para ello es imprescindible que los medicamentos dejen de ser ese inmenso parche que tapa las deficiencias del sistema. Y las nuestras, claro…