Revisitando el estudio CARDS: tratamiento con estatinas en pacientes con DM2

life-balance-elefanteHoy nos hemos topado nada menos que con un editorial de Medicina Clínica titulado Prevención cardiovascular primaria con estatinas en DM2: ¿es hora de cambiar de estrategia? en el que los autores fían sus recomendaciones a las guías de la ESC/EAS -que la reciente actualización de la guía de la ACC/AHA ha dejado en evidencia– y la de la American Diabetes Association para auspiciar, en base a los estudio CARDS y MEGA un cambio de actitud a la hora de abordar a los pacientes diabéticos, quienes a su juicio, por el mero hecho de serlo, son candidatos a una estatina. De nuevo nos encontramos ante una posición colesterolocentrista que clava sus raíces en el CARDS, ignorándose estudios de signo contrario como el ASPEN en el cual atorvastatina -lanzada al estrellato en el borrador de la actualización de la guía del NICE- no fue capaz de reducir, frente a un placebo, una variable de resultado combinada compuesta nada menos que por 8 tipos distintos de eventos.

Así las cosas y en vista de la urgencia estatinizadora de los pacientes con DM2, hemos decidido revisitar el estudio CARDS a ver si aporta la evidencia necesaria para sustentar dichas recomendaciones. El MEGA lo dejamos de lado porque, además de ser un estudio abierto, sólo el 21% de los pacientes reclutados eran diabéticos. Pero volvamos al CARDS cuyo objetivo, no lo olvidemos, fue evaluar la efectividad de 10 mg/día de atorvastatina vs placebo en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes con DM2

Metodología: ensayo clínico doble ciego (no se describe el enmascaramiento) y controlado, en el que 2.838 pacientes británicos con DM2 (criterios OMS; 1985) edad entre 40-75 años, cLDL ≤155 mg/dL, y al menos un factor de riesgo definido (HTA, retinopatía, micro o macroalbuminuria o tabaquismo) fueron aleatoriamente asignados (se describe el método de aleatorización) a un grupo tratamiento con atorvastatina (10 mg/día; n=1.428) o placebo (n=1.410). Los criterios de exclusión fueron tener un historial de IAM, angina, cirugía coronaria, ACV o enfermedad vascular periférica, una HbA1c ≥12%, una creatinina >150 μmol/L o ser poco cumplidor. La variable de resultado principal fue una combinada de coronariopatías, revascularización cardiovascular o ACV. Mediana del seguimiento de 3,9 años. Estudio interrumpido de forma prematura. Análisis por intención de tratar.

Resultados: se recogen en la figura 1

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A quienes tengan dificultades para interpretar estos gráficos, esta tabla les será de ayuda:

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Conclusión de los autores: atorvastina a una dosis de 10 mg/día es segura y eficaz en la reducción del riesgo de un primer evento cardiovascular, incluyendo un ACV, en pacientes con DM2 sin un cLDL elevado. No existe justificación para establecer un determinado umbral de cLDL y por el sólo hecho de ser diabético, el paciente debe tomar una estatina. El debate sobre si todos los pacientes con esta enfermedad tiene que tomar estatinas debe ahora centrarse en si aquél tiene un riesgo lo suficientemente bajo para interrumpir el tratamiento.

Fuente de financiación: UK Department of Health, Diabetes UK y Pfizer.

Comentario: en primer lugar, debemos dejar constancia de la magnífica evaluación que nuestros compañeros del bit de Navarra hicieron de este estudio, de la cual hemos tomado prestada la tabla de resultados. Su lectura es obligada. Dicho esto, nos encontramos ante un ensayo clínico valiente, con resultados positivos, con una mácula metodológica importante (la interrupción precoz que, como es sabido, magnifica los resultados y nos deja la amarga sensación de que Pfizer iba a lo suyo y una vez que consiguió un resultado de mínimos, esto es, una reducción del 37% vs el 33% establecido como clínicamente relevante, cortó por lo sano) y una limitación evidente, como es que de los 4.053 pacientes inicialmente reclutados, sólo se aleatorizaron 2.841 (el 70,09%) lo que lastra la validez externa de sus resultados.

Con respectos a éstos, son rotundos pero modestos, como podemos ver en los pictogramas:

CapturaCaptura2

Otro aspecto importante es la contextualización del estudio, realizado en una población con una tasa de mortalidad cardiovascular muy superior a la española. En ésta hay una alta prevalencia de factores de riesgo, aunque el impacto de los niveles de colesterol sobre la mortalidad cardiovascular es, como puede verse en la gráfica extraída de la Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) inferior a otros países de nuestro entorno:

Captura

La pregunta del millón de dólares es, si con el estudio CARDS en la mano, hay evidencia suficiente para pautar una estatina a todos los pacientes diabéticos, tal y como propugna el editorial citado en la entradilla. Desde nuestro humilde punto de vista, no, ya que nos parece más prudente hacer una escalera terapéutica que parta de un nivel 0 (exenta de tratamiento hipocolesterolemiante) en los pacientes con DM2 que no cumplan los criterios de entrada del CARDS. Es decir, aquéllos cuyo riesgo cardiovascular sea bajo, independientemente de los niveles de cLDL. Esta postura premiaría a los pacientes diabéticos empoderados que mantienen los factores de riesgo cardiovascular a raya, favorecería un enfoque multifactorial de la enfermedad cardiovascular, lejos del colesterolocentrista que tanto criticamos y, posiblemente lo más importante, daría el espacio que se merece a las medidas no farmacológicas a las que tanta importancia dan todos, para a continuación pasar de puntillas, darles carpetazo y medicalizar. De los aspectos de seguridad, ni hablamos.

Se nos podrá tachar de poco realistas, al ser un porcentaje minoritario de diabéticos los excluidos -con una tabla de evaluación del riesgo en la mano, que no catalogue directamente a estos pacientes como enfermos cardiovasculares, como las REGICOR- del tratamiento con estatinas. De no conocer la realidad de la atención primaria, donde no hay suficientes medios, ni tiempo, ni -a veces- ganas, para lidiar con pacientes poco motivados para modificar sus hábitos de vida. Y todo ello en el contexto de unos servicios sanitarios orientados más a la intervención que a la prevención. Todo lo anterior puede ser cierto. O no. Pero sabiendo dónde estamos, debemos saber también dónde queremos estar. La DM2 -de momento- nos está ganando la partida. Basta ver la tabla de la página 30 del IV Plan Andaluz de Salud para darnos cuenta de que el enfoque actual, es insuficiente. ¿Es hora de cambiar de estrategia en la prevención cardiovascular con estatinas en la DM2? Sin duda alguna; pero para alejarnos de planteamientos medicalizadores. Por mucho que hayan bajado de precio las estatinas. Que, por cierto, continúan siendo carísimas…

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