El artículo que hoy queremos glosar se publicó en la sección online first del Annals of Internal Medicine el pasado 12 de noviembre, pero no hemos podido acceder a su contenido hasta hace unos días. Llevamos pues, 2 meses intentando hincarle el diente. Tanto interés se debe al objetivo planteado por sus autores: evaluar la calidad de 13 guías de práctica clínica sobre el uso de opioides para tratar el dolor crónico y comparar sus recomendaciones para disminuir el riesgo de sobredosis y uso inadecuado de estos fármacos. Un artículo que se nos antoja de imprescindible lectura, habida cuenta del incremento que ha experimentado el uso de opioides en nuestro país en los últimos años y los gravísimos problemas de seguridad que se han detectado en países que, como EE. UU. están a años luz del nuestro en la evaluación del uso de medicamentos y en donde en 2006 se registraron unas 14.000 muertes (38 diarias) asociadas a la prescripción de este tipo de analgésicos. Así pues, asumimos el reto de resumir el artículo y extraer algunas recomendaciones para mejorar el uso de estos medicamentos. Manos a la obra!!

Metodología: revisión sistemática (se recoge la estrategia de búsqueda) de guías de práctica clínica publicadas en inglés entre enero de 2007 y julio de 2013 que aborden el uso de opioides en dolor crónico en adultos. Evaluación de la calidad metodológica mediante el instrumento AGREE II y de las revisiones sistemáticas que respalda las recomendaciones de cada guía mediante el AMSTAR.

Resultados: se obtuvieron 19 GPC de las que sólo 13 cumplieron los criterios de inclusión preespecificados (tabla 1 del apéndice). Tras evaluarlas con el AGREE II las puntuaciones más altas correspondieron a las guías de la American Pain Society y la Canadian National Opioid Use Guideline Group (tabla 2 del apéndice) únicas guías en las que más del 50% de los evaluadores consideraron que podían utilizarse sin modificaciones. 7 guías más se consideraron de calidad intermedia y 4 inaceptables (1; 2; 3 y 4). En cuanto a las revisiones sistemáticas, fueron de baja calidad en 10 guías y sólo de excelente calidad en el caso de la APS y de buena a excelente calidad en la guía de la CNOUGG. Las recomendaciones de las guías para promover un uso seguro de los opiodes se extractan en la tabla del artículo y son, en resumen, las siguientes:
– 4 guías advierten sobre el uso de dosis >200 mg/día de morfina o equivalente (tabla de equivalencias).
– 10 guías recogen el riesgo de prolongación del intervalo QTc y supresión respiratoria asociado al uso de metadona, debido a su larga vida media y sus peculiaridades farmacocinética.
– 8 guías recomiendan precaución con los parches de fentanilo (limitar su uso en pacientes con tolerancia a opioides, estar alerta ante un absorción impredecible en caso de fiebre, ejercicio físico o exposición del paciente a fuentes de calor).
– 10 guías incluyen recomendaciones sobre el inicio del tratamiento y adaptación de la dosis, como individualizar el tratamiento, constituir equipos multidisciplinares para tratar el dolor, incrementar la dosis lentamente y establecer un calendario de visitas para el seguimiento.
– 7 guías coinciden en reducir la dosis entre un 25%-50% antes de cambiar de un opioide a otro para evitar una sobredosis accidental.
– 10 guías señalan que la asociación benzodiacepinas-opioides es de alto riesgo, sobre todo en ancianos. 5 desaconsejan esta asociación a menos que haya una indicación clara.
– 6 guías describen las interacciones farmacocinéticas de los opioides (metadona, fentanilo, oxicodona y tramadol) con otros fármacos.
– 6 guías advierten de la posibilidad de efectos tóxicos por acumulación en pacientes con problemas renales.
– 10 guías incluyen los principales factores de riesgo para sufrir una sobredosis (historial personal o familiar de consumo de sustancias de abuso o problemas psiquiátricos).
– 7 guías identifican los trastornos respiratorios obstructivos como un factor de riesgo para sufrir una sobredosis de opioides.
– 9 guías incluyen herramientas de evaluación del riesgo, como el SOAPP y la Opioid Risk Tool.
– 9 guías encuentran útil la determinación de fármacos en orina.

Fuente de financiación: California Department of Industrial Relations y California Commission on Health and Safety and Workers’ Compensation.

Comentario: del artículo de hoy queremos destacar algunos aspectos que nos parecen relevantes. Son éstos:

1.- Como hemos manifestado otras veces, hay guías de práctica clínica elaboradas con gran rigor metodológico y otras que son inaceptables. Esta realidad se aborda con herramientas, como las mencionadas en esta revisión, que permiten seleccionar las de mayor rigor metodológico y descartar las restantes (aunque, dolorosamente, sean las de nuestra sociedad…).

2.- El artículo de hoy identifica 2 guías cuya calidad es muy superior a las restantes y parecería lógico haber considerado sólo sus recomendaciones. Pero las cosas no son blancas o negras. Así, dichas guías datan de 2009 y 2010 y, por su relativa antigüedad recomiendan como dosis umbral los 200 mg/día de morfina o equivalente, mientras que los estudios más recientes recomiendan dosis inferiores. Así, el riesgo de una sobredosis mortal se incrementa entre 1,9-3,1 veces con dosis de 50 a 100 mg/día y muchísimo más con dosis superiores de 100-200 mg/día. Por ello, las guías publicadas después de 2012 recomiendan una dosis umbral de 90-100 mg/día.

3.- En relación al punto anterior, es digno de mención que sólo las recomendaciones sobre la dosis umbral de los opioides se basan en evidencias procedente de ensayos clínicos aleatorizados. Y el resto, en estudios observacionales o la opinión de expertos, lo que casi con total seguridad está en la base de la variabilidad existente, algo que menoscaba la promoción de un uso prudente de estos medicamentos.

4.- Otro aspecto controvertido desde el punto de vista evidencial es el coeficiente beneficio/riesgo de los opioides: aunque se sabe que son mucho más efectivos que un placebo o un AINE, los estudios que respaldan esta afirmación adolecen de una adecuada calidad, un seguimiento limitado y problemas relacionados con la elevada tasa de abandonos registrados en los mismos.

Terminamos este denso artículo con la sensación de que, a pesar de que las guías de uso de opioides en dolor crónico pecan de poco aplicables, lo que hace que las recomendaciones no sean mayoritariamente incorporadas por los clínicos, algo comienza a moverse en el entorno de un subgrupo terapéutico de gran valor terapéutico, pero cuyo uso inadecuado está causando un problema de Salud Pública de dimensiones epidémicas en EE. UU. Aquí aún no tenemos datos (o no nos constan) de la dimensión de problema. Pero sólo hay que escuchar a los médicos de familia bramar contra las unidades de dolor para caer en la cuenta de que, sin duda alguna, algo grave está pasando…