Enfilamos la recta final del año con la recuperación, por fin, del dominio http://www.elrincondesisifo.es (ojo, es necesario actualizar la suscripción por RSS) que había quedado en un limbo informático del que nos ha costado casi un año sacarlo. Una vez resuelto el problema (con dinero, claro está) luce de nuevo como santo y seña de una aventura que comenzó en el año 2000. Pero la noticia de la semana no es ésta, sino -como muchos habréis leído por ahí- la publicación en The Journal of the American Medical Association de la 8ª edición de la guía de HTA del Joint National Committee, que viene acompañada de 3 comentarios editoriales (1, 2 y 3). Nada menos que una década ha transcurrido desde la última versión disponible, tiempo en el que han pasado muchísimas cosas algunas de las cuales abordaremos en el comentario. Pasamos a ver rápidamente sus recomendaciones y entramos en harina. Son éstas…

1ª recomendación: en población general ≥60 años iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥150 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para conseguir unas cifras objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Recomendación fuerte a favor. Grado A)

Corolario: en población general ≥60 años si el tratamiento farmacológico consigue unas cifras inferiores a las objetivo (p. ej. PAS <140 mm Hg) es bien tolerado y no se registran efectos adversos, ni se menoscaba la calidad de vida, no debe reajustarse (Opinión de experto. Grado E)

2ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAD ≥90 mm Hg hasta una cifra objetivo <90 mm Hg (Si la edad está entre 30-59 años, recomendación fuerte. Grado A; si está entre 18-29 años, opinión de experto. Grado E)

3ª recomendación: en población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg hasta una cifra objetivo <140 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

4ª recomendación: en personas ≥18 años con IRC, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

5ª recomendación: en personas diabéticas ≥18 años, iniciar el tratamiento farmacológico cuando la PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg para alcanzar unas cifras objetivo de PAS <140 mm Hg y PAD <90 mm Hg (Opinión de experto. Grado E)

6ª recomendación: en población general de raza distinta a la negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico, un antagonista del calcio, un IECA o un ARA-II (Recomendación moderada. Grado B)

7ª recomendación:  en población de raza negra, diabéticos incluidos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico o un antagonista del calcio (Recomendación moderada. Grado B)

8ª recomendación: en población ≥18 años con IRC el tratamiento inicial (o adicional) debe incluir un IECA o un ARA-II para mejorar las variables de función renal. Esto es aplicable a todos los pacientes con IRC hipertensos independientemente de su raza o de si son o no diabéticos (Recomendación moderada. Grado B)

9ª recomendación: el principal objetivo del tratamiento antihipertensivo es conseguir y mantener las cifras objetivo de PA. Si éstas no se alcanzan al mes de tratamiento, se debe incrementar la dosis o añadir un segundo fármaco de los incluidos en la 6ª recomendación. El clínico debe continuar valorando la PA y ajustar el tratamiento hasta conseguir los objetivos. Si éstos no se consiguen con 2 fármacos, añadir un tercer fármaco y ajustar la dosis de la lista anterior. No utilizar IECA y ARA-II conjuntamente. Si no se alcanzan con dichos fármacos debido a una contraindicación o la necesidad de utilizar más de 3 fármacos, pueden utilizarse antihipertensivos de otras clases. La derivación a un especialista en HTA puede estar indicada en pacientes cuya PA no pueda ser utilizada la estrategia descrita o en pacientes complejos.

Comentario: decíamos en la entradilla que han pasado muchas cosas desde la publicación del JNC7. Una, muy relevante, es que el National Heart Lung and Blood Institute retiró su apoyo a ésta (y otras guías) dejando al panel reclutado ex professo compuesto y en la cuneta, aunque el grupo de expertos decidió finalizar el proyecto que ayer vio la luz.

También es relevante el cambio metodológico emprendido por los autores, que orgullosos hacen lucir la vitola de Evidence-Based Guideline en la cabecera del documento. Esto, que en sí es positivo (a pesar de que muchas de las recomendaciones son fruto del consenso y no de la evidencia) da idea de cómo se han hecho hasta ahora las cosas. Para muestra, sólo hay que echarle un vistazo a la tabla 1 de la guía, en un documento que -muy a nuestro pesar- ha sido un referente para muchos clínicos de todo el planeta.

Del contenido de la guía, nos sorprende la formulación de la 9ª recomendación que juzgamos, humildemente, como un sinsentido terapéutico. El objetivo de tratar un factor de riesgo cardiovascular, debe ser disminuir la morbimortalidad cardiovascular y no alcanzar unas cifras que, como hemos visto en éste y otros casos, ni son inamovibles ni tienen un sustrato evidencial claro. Esta cuestión puede parecer de forma, pero es de fondo, ya que estos polvos han traído muchos lodos medicalizadores con más perjuicio, nos tememos, que beneficios para los pacientes.

Para no extendernos, hacemos dos apuntes más: si desde este blog hemos hecho un llamamiento a huir de planteamientos colesterolocentristas, para ser consecuentes hemos de hacerlo igualmente para alejarnos de posiciones hipertensocentristas: el paciente es un todo y como tal, debemos abordar su riesgo cardiovascular. Desde esta perspectiva consideramos que el camino emprendido en su día por el SIGN es el más adecuado. En cuanto a las recomendaciones en sí, nada nuevo bajo el sol para los que, con buen criterio, apostaron desde un principio por guías basadas en la evidencia, como la del NICE que, a pesar de tener ya un par de años tiene una concepción más moderna que la del JNC8.

Sea como fuere, está claro que algo comienza a moverse allende los mares. Celebramos el cambio metodológico y las modificaciones recogidas en una guía con postulados más cercanos a los intereses del paciente y más alejados de humos industriales. Pero no olvidemos que en la vieja Europa y, más concretamente, en nuestro país hace muchos años que contamos con guías basadas en la mejor evidencia, dignas de confianza.