La semana pasada expusimos de forma breve los cambios más importantes de la guía de la ACC/AHA publicada en Circulation que, como anticipamos, está en el centro de diversas polémicas. Echando un vistazo a la prensa internacional, hemos visto que la calculadora de riesgo propuesta (que no enlazamos por motivos obvios) ha generado una gran controversia en los EE. UU. que ha saltado a la prensa general puesto que su aplicación incrementa la población diana susceptible de ser medicalizada. Así mismo, hay dudas sobre la independencia editorial de los autores de la guía, aspecto éste clave para la credibilidad de unas recomendaciones que han sido recibidas con alborozo por la industria farmacéutica.

Somos conscientes que la eliminación de las cifras objetivo en el tratamiento de las dislipemias suponen un paso adelante por cuanto no estaban respaldadas -como reconocen ahora sus autores- por la evidencia. También nos parece positivo que se dejen de recomendar tratamientos distintos a las estatinas, por cuanto no han demostrado eficacia alguna en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Dicho esto, también decimos que hay cosas que, simplemente, no compartimos, comenzando por la propia esencia de un documento hecho por una panel de expertos que no cumple -en nuestra modesta opinión- los estándares de calidad metodológica recogidos en la herramienta Agree o auspiciados por la Guidelines International Network.

Este tipo de documentos, sobre los cuales siempre planea la sombra de los intereses comerciales, hace años que debió morir en la orilla de una medicina basada en evidencias. En lugar de esto, se ha aprovechado de la esencia sus postulados para elaborar unas recomendaciones cuya repercusión será mundial, independientemente de aspectos epidemiológicos que son clave en el abordaje de la enfermedad cardiovascular. En su lugar, seguimos apostando por guías de práctica clínica basadas en la evidencia de calidad metodológica contrastada. Las elaborada, en el caso que nos ocupa, por el National Institute for Health and Care Excellence es un ejemplo. Otro más cercano es la patrocinada por Osakidetza, tristemente descatalogada sin que tengamos noticias de que se vaya a actualizar.

Hablando del NICE, el instituto británico ha actualizado recientemente su guía de prevención secundaria en pacientes que han sufrido un IAM y de la cual el British Medical Journal ha publicado un breve resumen. Tras su lectura, hemos recogido a modo de chuletario sus principales recomendaciones. Son éstas…

1.- Rehabilitación cardíaca: debe ofertarse a todos los pacientes que han sufrido un IAM, comenzar tan pronto como sea posible tras el ingreso hospitalario del paciente y, en todo caso, antes del alta.

2.- Modificación de hábitos de vida: se centrarán en el abandono del tabaco, las intervenciones dietéticas (dieta mediterránea, rica en pan, fruta, vegetales y pescado, con menos carne y reemplazando la mantequilla y el queso por productos con grasas vegetales) el peso (con intervenciones dirigidas a los pacientes con sobrepeso u obesos) el consumo moderado de alcohol (≤21 unidades de alcohol/semana en varones o 14, en el caso de las mujeres, evitando ingestas de más de 3 bebidas alcohólicas en 1-2 horas) y la actividad física regular (20-30 minutos diarios de ejercicio intenso). Así mismo, no se recomendará tomar cápsulas de ácidos grados ω3 o suplementos dietéticos con éstos para prevenir otro infarto.

3.- Tratamiento farmacológico:

– Comenzar en la fase aguda de la enfermedad el tratamiento con un IECA y continuarlo indefinidamente (los ARA-II se reservan para quienes no toleren el IECA). Si existen síntomas de insuficiencia ventricular izquierda, añadir un antagonista de la adolsterona, preferiblemente tras el IECA.

– La terapia antiagregante se confía al ácido acetilsalicílico (AAS) a bajas dosis, que se continuará también de forma indefinida. Clopidogrel queda, en monoterapia, como alternativa en personas en la que el AAS esté contraindicado o no sea tolerado. La doble antiagregación clopidogrel/AAS por un período máximo de 12 meses, es una opción de tratamiento en pacientes con un IAM con elevación del segmento ST a los que se les ha implantado un stent y con un IAM sin elevación del mismo, independientemente del tratamiento. Ticagrelor (siempre asociado a AAS) queda como otra opción más de tratamiento en pacientes con SCACEST sometidos a una ICP o con SCASEST. Además se recomienda tratar con clopidogrel/AAS durante al menos 1 mes (y hasta un máximo de 12) en pacientes con un SCACEST que han recibido exclusivamente tratamiento médico, con o sin reperfusión, con un agente fibrinolítico. Y con clopidogrel (en lugar de con AAS) a pacientes que han sufrido un IAM hace más de 12 meses si sufren otra enfermedad vascular o no toleran el AAS.

– Tratar con betabloqueantes tan pronto como sea posible al paciente hemodinámicamente estable. Recomendar en el informe de alta que se escale la dosis del fármaco pautado hasta la dosis tolerada o la máxima tolerada y continuar el tratamiento al menos durante 12 meses -en los pacientes sin una disfunción sistólica izquierda o con ICC- y de forma indefinida en los que la padezcan.

Comentario: invitamos a todos los interesados a comparar la guía que comentamos la semana pasada, con la que comentamos hoy. Sin haber hecho una evaluación formal Agree en mano, la comparación propuesta roza la crueldad. La del NICE, además de contener casi 60 páginas exponiendo los entresijos metodológicos, es un ejemplo práctico de aplicación de la metodología GRADE en la evaluación de la evidencia disponible y la formulación de recomendaciones terapéuticas (con o sin fármacos).

Llevamos más de 4 años insistiendo en estas páginas que guías hay muchas. Pero no todas son iguales, merecen el mismo grado de credibilidad o tienen los mismos objetivos. Nuestra es la responsabilidad, como profesionales de la salud, de utilizar fuentes de información objetivas, con una base científica e independientes. En este crucial aspecto de la práctica clínica sí que hemos avanzado, con el inestimable concurso de las TIC, en los últimos 20 años. Lejos de las habituales excusas, debemos hacer de la lectura crítica y la formación continuada uno de los pilares de nuestro quehacer diario. Otro es la investigación para conocer el impacto de nuestras intervenciones. Y no hay más camino si queremos conservar la legitimidad social de la que hasta ahora hemos disfrutado. Dejarlo aquí escrito es fácil. Implementarlo se nos antoja más complicado. Pero hoy por hoy, no vemos muchas más opciones para seguir avanzando…