Carlos

(NEJM Journal Watch) La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL

15014275-the-saying-or-motto-change-is-difficult-not-changing-is-fatal-with-words-stuck-onto-a-bulletin-boardHoy hemos leído un artículo del NEJM Journal Watch en el que se glosan los aspectos más interesantes de la nueva guía de tratamiento del colesterol sérico para reducir el riesgo cardiovascular en adultos, patrocinada por el ACC y la AHA. Dicha guía (84 páginas) supone un importante cambio de rumbo en las discutidas y discutibles recomendaciones que emanaban, hasta ahora, del ATPIII. Como la información es relevante y el artículo mencionado es conciso y directo, lo hemos traducido y adaptado a vuelapluma, para extraer los puntos calientes de una guía que marca un hito y sin duda, dará bastante que hablar en los próximos meses. Dice así…

Fuente de financiación: American College of Cardiology/American Heart Association.

Población diana: médicos de atención primaria y cardiólogos.

Objetivo: orientar a los clínicos en el abordaje de la colesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular en adultos.

Puntos clave: no se recomienda continuar tratando para alcanzar unas determinadas cifras objetivo de cLDL. En su lugar, los clínicos deben determinar si el paciente está en alguno de las 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas tal y como sigue:

– Los pacientes con una enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida deben recibir tratamiento de alta intensidad con estatinas (si su edad es <75 años) o de intensidad moderada (si >75 años).

– Los pacientes con un cLDL ≥190 mg/dL deben recibir un tratamiento de alta intensidad con estatinas.

– Los pacientes diabéticos con una edad comprendida entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento de intensidad moderada con estatinas (y, posiblemente de alta intensidad si el riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).

– Los pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5% deben recibir un tratamiento moderado o intensivo con estatinas.

Aclaraciones: se define el tratamiento de alta intensidad con estatinas como sigue: atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg). El de intensidad moderada incluye atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros. Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas. El riesgo cardiovascular a 10 años (que incluye los episodios coronarios y los ACV) se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA. Se recomienda la modificación de los estilos de vida en todos los pacientes, independientemente del tratamiento hipocolesterolemiante que tengan pautado.

Qué ha cambiado: esta guía se ha diseñado explícitamente para reeemplazar la guía ATPIII del National Heart, Lung, and Blood Institutes cuya última actualización es de 2004. El mayor cambio es que ahora se incita a los clínicos a comenzar un tratamiento de alta o moderada intensidad en los pacientes que caigan en algunas de las 4 categorías mencionadas, sin tener que alcanzar unos objetivos específicos de cLDL. La determinación de niveles de lípidos durante el tratamiento farmacológico tendrá como objetivo evaluar la adherencia, no comprobar si se consiguen o no dichos objetivos.

Comentario del autor: esta guía representa un paradigma para la mayoría de los clínicos y pacientes. El motivo para abandonar las cifras objetivo de cLDL es que los ensayos clínicos en los que las estatinas demuestran beneficios han evaluado generalmente dosis fijas de estatinas y no el ajuste a unos niveles preespecificados de cLDL. Además, algunos fármacos que pueden «mejorar» el perfil lipídico (una variable subrogada) no mejoran las variables de tipo clínico, por lo que se piensa que las estatinas ejercen sus beneficios a través de los efectos pleiotrópicos, además de por la disminución del cLDL. El umbral de riesgo del 7,5% en prevención primaria se seleccionó en base a los análisis que sugerían que el beneficio del tratamiento farmacológico se producía a partir del mismo. Los autores de la guía reconocen que algunos pacientes no toleran las estatinas (y pueden requerir un tratamiento a dosis bajas) y debería acordarse con ellos sus preferencias en lo referente al tratamiento farmacológico, fundamentalmente en prevención primaria. No obstante, los autores no discuten los costes del tratamiento: para algunos pacientes, el coste soportado de un tratamiento de alta intensidad con estatinas (incluyendo los genéricos de atorvastatina) en comparación con el coste de los genéricos de simvastatina o pravastatina, es un problema. El artículo publicado el año pasado titulado Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets constituye un análisis conciso y de fácil lectura del espíritu de esta nueva guía.

Comentario: el pasado mes de marzo os dejamos en Sala de lectura dos entradas (1 y 2) que son la traducción de un magnífico artículo de Nature cuyo arriesgado comentario concluía así: A estas alturas, no hemos perdido la esperanza de que los expertos del ATPIV se ciñan a los resultados de la investigación clínica y dejen para otro momento las derivadas que  han dado lugar a eslóganes sobre el beneficio de la bajada de cada milimol de cLDL que se han grabado a fuego en las meninges de los prescriptores. Reconocemos que la jugada fue magistral y ha generado una corriente de pensamiento único contra la que es casi imposible luchar. Sin embargo, por aquello de que crisis es cambio, a lo mejor ha llegado el momento de, por lo menos, cuestionarnos lo que no nos habíamos cuestionado hasta ahora… 

De la guía que hoy nos presentan ACC/AHA, queremos destacar dos cosas. En primer lugar, que es una rectificación en toda regla de lo propugnado por el ATPIII y en segundo lugar, que el cambio de paradigma que ahora propugnan los cardiólogos norteamericanos no coge con el paso cambiado a los europeos que confiaron (que confiamos) en guías de práctica clínica basadas en la evidencia elaboradas con gran rigor metodológico, como las del NICE y el SIGN, cuyas actualizaciones esperamos próximamente.

En relación a la modificación de hábitos de vida, todo sigue igual: la guía, que por fin se ciñe a los resultados que emanan de los ensayos clínicos publicados, pasa de puntillas sobre ellos y se centra en el tratamiento farmacológico, error de enfoque que esperemos que algún día sea superado. A esto hay que sumar la eterna batalla sobre el cálculo del riesgo cardiovascular a lo que hay que añadir que los valores referenciados para EE. UU. no son de aplicación en nuestro medio.

A la espera de ver cómo inciden las nuevas recomendaciones en los perfiles de prescripción (fundamentalmente a nivel hospitalario) y en los costes, a aquéllos interesados en el tema les recomendamos la lectura del artículo de UpToDate titulado Intensity of lipid lowering therapy in secondary prevention of coronary heart disease, donde Rind y Hayward exponen los argumentos que han tumbado los niveles objetivo de colesterol respaldados durante demasiados años por los intereses comerciales antes que por la evidencia. A todos los demás -especialmente a los médicos de familia- les pedimos una reflexión sobre todo lo que ha rodeado hasta ahora las recomendaciones del tratamiento hipocolesterolemiante, emanadas de consensos que son paradigma de los conflictos de intereses. La máxima de menos es más, ha perdido uno de sus máximos exponentes. Un pequeño paso para el paciente y un gran paso para la Humanidad…

44 comentarios

  1. Estupenda entrada Carlos, como siempre
    He leído varias veces tu entrada. No se exactamente cómo catalogar las consecuencias de estas nuevas directrices si estas recomendaciones se llegan a implantar de forma generalizada
    Confieso que no he leído el artículo original pero de entrada me surgen dos comentarios
    1.- A qué se debe este cambio de recomendaciones? En qué están basadas?
    2.- Gran auge de la atorvastatina y rosuvastatina.- Esto me genera desconfianza. Seguro que no hay intereses económicos detrás de estas recomendaciones
    Personalmente seguiré prescribiendo simvastatina en la mayor parte de mis prescripciones de estatinas….
    Un abrazo y gracias por la información
    María José.

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    • Hola, Mª José y gracias por tu comentario.
      El cambio es fruto de las tremendas presiones que había en la comunidad científica sobre unas cifras objetivos basadas en la llamada «hipótesis logarítmica» que no sólo no se ha podido comprobar en ningún ensayo clínico ad hoc, sino que las pocas evidencias que hay apuntan en sentido contrario. Si haces con tus residentes el ejercicio de analizar el UpToDate enlazado, relees el artículo de Nature y a eso le sumas algunas peticiones explícitas hechas al panel de expertos, verás que la situación rayaba lo ridículo. Así que, de momento, desaparecen unas cifras objetivo que no tenían respaldo evidencial, favorecían la medicalización de las dislipemias y unos tratamientos agresivos, a dosis altas y con fármacos distintos a las estatinas que tienen efectos adversos ciertos y eficacia incierta. Hasta aquí, la parte positiva de la cosa.
      La parte menos amable es la referida a las estatinas de elección. Yo tengo el documento original pero hoy me ha sido imposible leerlo a fondo. En cuanto pueda, le hincaré el diente a ver qué razones dan para hacer dicha selección. De acuerdo que ator y rosu son las más potentes ¿y qué? El estudio 4S, por poner un ejemplo, se hizo con simvastatina, en pacientes en prevención secundaria y de alto-altísimo riesgo cardiovascular. Pero vamos, a estas alturas pensar que el ATPIV iba a estar libre de humos industriales, sesgos y demás monsergas, es ser muy ingenuo.
      El contrapunto a este tipo de documentos lo ponen guías de gran calado como la del NICE, que está en revisión, pero vigente. Ahora, su publicación es más necesaria que nunca y espero que aclare aún más las cosas. Para quien no la haya leído, no establece cifras objetivo y simvastatina de 40 mg es el gold standard. Por cierto, los médicos andaluces tienen un Proceso Asistencial Integrado de Riesgo Vascular cuyas recomendaciones se basan en dicha GPC y que fue elaborado por un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud con una metodología rigurosa, explícita y clara. No obstante, son muchos los que aún se dejan deslumbrar con estos consensos galácticos que tantísimas críticas han recibido por todo lo contrario: estar elaborados por equipos monolíticos (en este caso, cardiólogos) con una metodología turbia y múltiples conflictos de intereses. Esto lo sabemos desde hace tiempo y hay ir eligiendo de qué fuentes preferimos beber, que vamos siendo grandecitos…
      Un saludo.
      CARLOS

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  2. Yo tambien la he eldo varias veces. No acabo de tener claro si disminuye el nivel de LDL por el que hay que tratar aunque ya no fije un objetivo. Es como si dijera: tratemos con estatinas sin que nos importe el resultado. Tambien como MºJose me llama la atención la eleccion que hace de estatinas. Si no importa el objetivo no entiendo porque priorizar determinadas estatinas sin que importe el coste.

    Un saludo

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    • Hola, Marian:
      Esta guía establece 4 perfiles de riesgo y, en función de los mismos, unas recomendaciones de tratamiento con estatinas. El nivel de colesterol alcanzado con el tratamiento, queda en el olvido y si se hacen determinaciones es sólo con el fin de comprobar la adherencia al mismo. Esto tiene su explicación en que a día de hoy no se conoce con certeza el mecanismo de acción de las estatinas. Hace tiempo nos contaron que inhibían la HMG CoA reductasa, etc, etc. Pero esto, en todo caso, es parte de la verdad y no toda la verdad. Así, queda sin explicar cómo fármacos que disminuyen los valores de cLDL, de cuyo nombre no puedo acordarme, no tienen eficacia desde un punto de vista cardiovascular. En cuanto a mis impresiones sobre la selección, las puedes leer en la constestación al comentario de Mª José.
      Un saludo y gracias por tu comentario.
      CARLOS

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  3. Es clave el método para el cálculo de RCV de esta guía. He hecho algún cálculo en un supuesto varón de 60 años normotenso, no fumador, con colesterol de < 200… y el riesgo aparecía en el umbral de tratamiento… (creo no haberme equivocado). En este momento el enlace a la calculadora no funciona (hace unas horas si) y es posible que haya alguna modificación.
    Saludos.

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    • Hola Pablo:
      Sí, es clave -aunque yo no he hecho cuentas- porque es la puerta de entrada al tratamiento. No obstante, en el post he aludido al tema de pasada porque en España en relación a la morbimortalidad cardiovascular jugamos -afortunadamente- una liga muy diferente a la norteamericana y aquí las herramientas recomendadas para el cálculo son, como bien sabes, otras. De hecho, ni siquiera he enlazado las calculadoras del ACCP y la AHA para evitar confusiones…
      Gracias por el comentario y recibe un saludo.
      CARLOS

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  4. Da la impresión de que los niveles no importan mucho,sin embargo los niveles de colesterol están asociados a RV no? En la HTA descender niveles es importante y con qué fármaco( de los reconocidos actualmente) no tanto aunque haya unas preferencias según patologías..decauerdo con los efectos d elas estatinas distintos de descender lípidos ,pero de ahí a no valorar los niveles de colesterol para iniciar ttº ; en fin yo lo veo un lío y escapar de intereses una quimera.
    Quizá es reflexión simple,pero es la que me sale como médico práctico.
    saludos

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    • Hola, Leandro:
      A ver, hasta donde yo sé, a nivel poblacional, un nivel elevado de cLDL (superiores a la media) se asocia a un incremento del riesgo de sufrir un episodio cardiovascular. Es por tanto, un factor de riesgo conocido y modificable. Que no el único, ni el más importante (que no se nos olvide…) A partir de los riesgos poblacionales -y si no es así, me corriges- se hacen estimaciones individuales que son una herramienta que orienta la toma de decisiones. Y en ningún caso, un mandamiento de la Ley de Dios…
      Por otra parte, en relación al tratamiento la cuestión clave es cómo se diseñaron los ECA en los que las estatinas demostraron eficacia ¿con dosis fijas o con dosis variables en post de un objetivo y viendo qué ocurría entre los expuestos/no expuestos transcurrido un tiempo de observación? Generalmente, lo primero: se ensayan dosis fijas. Es decir, la evidencia actual proviene de este tipo de ensayos y no de la consecución de unos determinadas cifras de cLDL. Este constructo, la llamada hipótesis logarítmica, es el que se deshecha con esta nueva guía, porque muchos ECA después no había logrado respaldo evidencial alguno.
      Espero no haberte liado más… gracias por tu comentario y un saludo.
      CARLOS

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  5. Yo creo que ni antes de esta Guía ni ahora con ella, las cosas siguen sin estar claras; ni era un dogma de Fé los niveles ( de hecho se ha hablado mucho,» de la evidencia a la práctica», es decir los médicos no acabamos de creernos a pie juntillas los niveles de 100mg u 70mg); ni creo que con estos 4 escenarios ahora ya lo sabemos todo. Antes nos vendieron la simva por barata, y ahora ya estamos con la rosu» y luego vendrá la pita» con su avalancha de estudios, consensos, guías, no seamos ingenuos que poderoso caballero es don dinero» y no hay que irse muy lejos ¿verdad ?. Los estudio siguen estando manipulados y cualquiera nos puede convencer de una cosa y la contraria.

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    • Hola, J.Ángel:
      Las cosas no han estado nunca claras, pero nos vamos aclarando. Yo siempre he defendido el uso de GPC basadas en la evidencia, donde a través de una metodología explícita se discute de forma transparente la evidencia que avala cada recomendación antes de formularla. Es lo que hacen, por ejemplo, las guías del NICE, adaptadas al GRADE hace años.
      La novedad es que los que hacen «otras cosas», comienzan a cambiar sus recomendaciones. Y que éstas, curiosamente, ahora se parecen (pero sólo se parecen) a lo que propugnan las guías basadas en la evidencia desde hace años.
      Por lo demás, estoy de acuerdo contigo. Business is business…
      Un saludo y gracias por tu comentario.
      CARLOS

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  6. Esta es una noticia que considero es de bastante transcendecia para la práctica habitual . Parece que viene a ratificar la actitud de muchos profesionales (sobre todo de A Primaria) que manteníamos una prescripción conservadora con respecto a los hipolipemiantes, sobre todo en pacientes con bajo o moderadao riesgo cardiovascular. Esperemos que tras estas nuevas recomendaciones se vaya mitigando la idea tan machacada en los últimos años del «cuanto menos colesterol mejor». Tendremos que esperar la «reflexión» de nuestros superespecialistas que son los que en muchas ocasiones han inducido una prescripción «exagerada».

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    • Hola Jorge y gracias por tu comentario:
      Has mencionado una de las claves de este asunto, como es hacer una prescripción prudente de las estatinas, fármacos que son relativamente seguros, pero que están lejos de ser inocuos. Muchos clínicos que han seguido a pies juntillas las recomendaciones que ahora esta guía modifica, tienen en los principios de la prescripción prudente claves más que suficientes para hacer un abordaje adecuado de las dislipemias. No está de más repasarlas y llevarlas de la pantalla del ordenador, a la práctica diaria…
      Un saludo.
      CARLOS

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  7. Hay algo que no entiendo, segun este parrafo:

    – Los pacientes diabéticos con una edad comprendida entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular establecida deben recibir un tratamiento de intensidad moderada con estatinas ……

    Teniendo en cuenta que TODOS mis diabeticos tienen unas cifras de LDL superior a 70 , debo entender que tengo que tratar a TODOS los diabeticos con estatinas?

    Seria mas logico medir el rcv y actuar segun proceda , no?

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    • Hola, Javier:
      La guía ACC/AHA tiene, entre sus particularidades, equiparar la DM con un episodio cardiovascular. Por ello, todos los diabéticos estarían en prevención secundaria y serían candidatos al tratamiento con estatinas.
      Este posicionamiento no es, ni mucho menos, unánimemente aceptado por la comunidad científica, pues supondrían aceptar que el RCV de un diabético con 40 años, que se cuida, no fuma y no es hipertenso es igual que el de otro diabético, con 65, fumador, hipertenso y no sé cuántas cosas más. Yo, como tú, soy partidario de estimar el RCV del paciente diabético individual para adaptar la prevención a las características de cada caso.
      Esto choca con la perspectiva colesterolocéntrica de estas guías, pero permite la posibilidad de hacer un abordaje multifactorial y hacer que el tratamiento descanse sobre la modificación de hábitos de vida antes que sobre los medicamentos. Es un abordaje mucho más complejo, lo admito, pero creo que honestamente es lo mejor que podemos hacer por el paciente.
      Gracias por tu comentario. Un saludo.
      CARLOS

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  11. Copio el comentario enviado a MEDFAM para participa en esta entretenida y bien informada tertulia; saludos Félix Miguel

    Aunque en su Rincón de Sísifo Oropesa ha resumido bien las recomendaciones de la última guía USA sobre colesterol (la que sustituye a la clásica ATPIII), me permito unos comentarios.
    https://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/11/13/nejm-journal-watch-la-nueva-guia-de-dislipemias-de-la-accaha-tumba-las-cifras-objetivo-de-cldl/

    Lo que dice la guía
    Recomienda tratar con estatinas en 4 casos:
    P2ª
    LDL>190
    DM
    P1ª si RCV>7.5%.
    En los dos primeros casos el tratamiento debe hacerse con ‘intensidad alta’, es decir, atorvas 40-80 o Rosu 20-40.
    En DM se recomienda intensidad moderada (atorvas 10-20, simvas 20-40, lovas 40, pravas 40, rosu 10), o intensidad alta en DM con RCV>7.5/%.
    Y en prev primaria mantienen en un indefinido ‘intensidad moderada-alta’.
    Cambios positivos
    – Por fin se olvidan de los objetivos de LDL (Dice Oropesa : “La máxima de menos es más, ha perdido uno de sus máximos exponentes”).
    – Fijan límites de edad. La intervención farmacológica se limita de los 40 a los 75 años, excepto P2ª sin límite inferior y LDL>190 sin límite.
    – Presentan una declaración de conflicto de interés más amplia de lo habitual. El chair no presenta conflicto y el resto va a medias: un co-chair sí y otro no y 6 autores sí y otros 6 no.
    Recomendaciones discutibles
    1. Recomendar estatinas a todos los diabéticos a partir de los 40 años. Fundamentan la recomendación en el ensayo Cards y en el meta-análisis CTT2008.
    El diabético del CARDS es de 61 años, varón (68%) e HTA (84%)-el criterio de inclusión fue DM+al menos 1 FR. Por cierto se usó Atorvas 10. Y se olvidan del estudio ASPEN, parecido pero con resultados negativos.
    Y el diabético del CTT es: 63 años, IMC 29, varón (67%), HTA (67%), fuma (16%), y 37% P2ª (no dan perfil del DM-P1º, sino del conjunto).
    2. Recomendar dosis altas de forma general en P2º. Cuando se sabe que las evidencias sobre el beneficio/riesgo de dosis altas frente a habituales es ‘interpretable’. Ver BIT (http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+16/BIT+16+2.htm)
    3. Introducen la posibilidad de dosis alta en P1º. En P1ª repiten como un mantra “intensidad moderada-alta” y no salen de ahí. Ni siquiera llaman la atención acerca de los problemas de tolerancia o CI como sí hacen en P2ª. Nace, creo, de esta manía –que también tiene NICE- de leer a pies juntillas la ‘evidencia’. Y es que en P1ª pura tienen 3 EC: AFCAPS (lovas 20-40), MEGA (pravas 10-20) y el dichoso JUPITER (con dosis altas de rosu-20 mg). Que el JUPITER sea un bodrio se obvia, obviamente, y sirve de base para decir: dosis moderadas-altas. ( ver BIT http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/Vol+18/BIT+vol+18+n+5.htm )
    4. El quid para inicio de tratamiento: las dichosas tablas de riesgo. Inventan una nueva, con un corte en 7.5% a 10 años. Como todas las tablas tiene este tipo de inconsistencias: cualquier persona sana con parámetros óptimos (según su propia definición) tiene un RCV>7.5% a partir de los 63 años si es varón; a la mujer la dejan hasta los 73 años. Es un ej más de esto lío de las tablas. Según leo rapidísimo en los enlaces del NYT que ha mandado Javier, parece que sobreestiman el riesgo. Calculan que ha de ponerse estatinas a 33 millones de sanos entre 40 y 75 años, una cuarta parte aprox de la pob de esa edad. Pero de sobrestimaciones no andamos libres por aquí precisamente.

    Hay más cosas, como la relevancia del CTT para la mayor parte de las recomendaciones. El CTT, que es uno de los puntales de la hipótesis de la relación lineal reducciónLDL-reducciónECV y por ende de los objetivos en términos de LDL. De hecho todos los resultados CTT están referidos a la reducción de 1 mmol (39 mg/ml). Que inmediatamente uno está tentado a traducir como ‘por cada mmol que se reduce’, algo falso de toda falsedad, pero se desliza con enorme facilidad, más si el ansia de simplicidad y claridad cartesiano se apodera de Gavilán y Gorricho.

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    • Hola Félix:
      Los lectores de SL deben saber que mi primera aproximación al «lado oscuro de las estatinas», lejos de la verdad única que propugnan guías como la de la ACC/AHA o la de la ESC, fue en un Sacylite -hace ya muchos años- cuyo alma mater eras tú. Desde entonces te he seguido la pista -en términos bibliográficos- y por fin coincidimos en el ciberespacio. Te agradezco tu mensaje -claro y enriquecedor donde los haya- y tomo buena nota de lo que dices en él. Coincido plenamente contigo en las conclusiones de sabor agridulce que me deja una guía que, sin duda, supone un pequeño paso en términos evidenciales, pero que está lejos de lo que necesitamos.
      Un saludo.
      CARLOS

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      • Estimados…
        Apasionante entrada Carlos. Felicidades
        Una duda metódica..
        Hablais en algún sitio sobre nuevas guias del ATP IV
        De hecho, esto mismo me ha venido por diferentes sitios
        «Nuevas guias del ATP» y remiten a la guia ACC-AHA que comentamos
        Cuando entramos en la página del NHLBI indica que «pendientes de finalizar»
        Ayer mismo me llega un correo de mdscape en el que indican Guias ATPAIV finalizadas…
        Ahora mismo acabo de entrar en la página y siguen sin salir
        Por tanto. No creo, en absoluto, que sean las mismas guias:
        ACC-AHA (cardiologos americanos y Asociación dle corazón)

        ATP IV: Son otros autores, entre otros Suzanne Oparil que no son firmantes de la guia ACC-AHA. Por favor, sacadme de dudas
        De acuerdo con Felix en prácticamente todo. También lo he seguido. Dar estatinas a dosis altas en prevención primaria a todos los que tengan LDL > 190 .. me parece un contrasentido.
        Un paciente mio,: Mujer. 40 años Hipercolesterolemia poligénica de alta penetrancia. Ni un solo antecedente familiar de Enf CVprecoz. Tampoco tiene otros FRCV asociados, LDL habitualmente entre 190-200 con HDL de 90 -100…
        ¿Tratarla con dosis moderadas altas de estatinas…?. Una barbaridad…
        Un cordial saludo

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  13. Hola, Enrique:
    El error puede provenir de que en el comentario cito lo dicho en un post anterior en el que, a cuenta de las cifras objetivo, se le atizaba al ATPIII y se pedía que el ATPIV rectificara lo que se consideraba fruto de una tergiversación de la evidencia. Pero como cuentas, son cosas distintas. Hasta donde yo sé, el ATPIV (que no elaboran ACC o AHA, sino el NHLBI) aún no ha visto la luz. Así que en los próximos meses nos esperan novedades interesantes: la actualización de la guía que comentaba Rafa Rotaeche, la del NICE y el ATPIV. A ver qué nos deparan sus recomendaciones…
    Un cordial saludo y gracias por tu comentario.
    CARLOS

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  14. ¿Volvemos de nuevo, entonces, a los tan cacareados efectos pleiotrópicos de las estatinas, al no palntearse cifras objetivo de LDL?
    ¿ Qué pasa con los pacientes con arteriosclerosis sublcínica y cifras de TG, CT, LDL Y HDL dentro de la normalidad? Los tratamos con estatinas? o como tiene un Framingham <7,5% no se les trata? Saludos

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    • Hola, Carlos:
      Los efectos pleiotrópicos designan una serie de efectos derivados del uso de estatinas y que no se explican por la mera bajada del cLDL. O dicho de otra forma, a estas alturas el mecanismo de acción de dichos hipolipemiantes sigue sin estar del todo claro… En cuanto a tu pregunta, para tomar la decisión de tratar o no tratar es mejo dejarse orientar por el RCV total del paciente, antes que por cifras de laboratorio aisladas, sin olvidar que, el RCV calculado con una tabla adecuada -desde luego, no el Framingham en población española- es sólo una herramienta más de ayuda a la toma de decisiones y no una verdad absoluta.
      Espero haberte sido de ayuda. Recibe un cordial saludo y mi agradecimiento por participar en este blog.
      CARLOS

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      • Totalmente de acuerdo contigo Carlos, por eso no entiendo como el ATP IV, derriba las cifras objetivo del LDL,después de lo demostrado en ensayos clínicos y estudios multicéntricos, en la redución de eventos cardiovasculares al alcanzar las cifras propuestas según RCV del paciente y en poblaciones especiales con grados de recomendación y evidencia IA. Lo de esta gente parece más bien una opinión de expertos, sin haber contrastado su veredicto con un estudio científico ad hoc. Tengo entendido además. que las sociedades de RCV europeas se han posicionado en contra.
        Me gustaría saber tu opinión al respecto. Un saludo

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  16. No solo eso hay muchas incógnitas, por ejemplo, abandonaron muy rápido las drogas que elevan las hdls, algo no muy bueno encontraron, aparte del fracaso en cuanto a puntos duros, solo está corriendo anacetrapib de msd, debe concluir entre 2015 y 2018 .
    Se han alistado con los otros de la diabetes , en la idea de elegir o individualizar el tratamiento, esto significa, que se puede usar ,cualquier cosa , menos sulfonilureas , a las que quieren enterrar luego de mas de 50 años de uso, ahora resulta, que primero producían cáncer, lo cual fue un ridículo muestra, de 4180 pacientes y la mitad eran ancianos, ahora se aparecen con el chiste del pre-acondicionamiento isquémico en RATAS, y quien sabe cuántas ratas, y las ratas , son las ratas, no son humanos. Tendrían que hacer unos cuantos PET, en diabéticos para demostrar eso y no hablar tanto de lo que pasa en los animales, las DPP4S lo mismo, todo lo que han demostrado ha sido en animales, ni tan siquiera en monos o cerdos.Ninguna droga de las nuevas que ha surgido para tratar la diabetes son mas eficaces para reducir la glucosa, que lo que había, quieren vender y vender aunque sea una basura, ninguna de estas drogas, sola , ni las inyectadas, controla a ningún diabético ella sola, y por ejemplo todo lo que había , sí.
    En promedio, todas son unas tres veces menos potentes que la metformina y las están vendiendo , en promedio unas cinco veces mas caras, lo cual va contra el sentido común lo correcto sería venderlas tres veces mas barata que la metformina y punto, es lo que valen según su potencia y aparte deben combinarse con metformina , o con cualquier otra cosa, se les ocurrió que un buen plan para iniciar un tratamiento es metformina-glp1-pioglitazona, casí nada en cuanto a costo beneficio y tres terapias de entrada, por favor.
    Lo mismo está sucediendo con los nuevos anticoagulantes , todos inferiores a la warfarina y al parecer sangran mas en aparato digestivo, como tampoco dejan de tener riesgo de sangrado mayor a cualquier nivel, lo que ahí si, un poco menos que la warfarina. Lo último han metido a Eugene Braunwald, una personalidad, dentro de la Cardiología moderna y a otro erudito como Elliot Antman, con la última molécula de esas, EDOXABAN, de TAKEDA, acabado de publicar, en el New England Journal of Medicine, de esta semana y luego las andan vendiendo en promedio unas 5 o mas veces mas cara que la Warfarina.
    Claro que siempre sospeché que mientras mas bajo mejor en LDLc era un disparate , como decir que un diabético es similar a un infartado no diabético , en cuanto a riesgo coronario, y este gran disparate, lo iniciaron gente de buena reputación, por eso andaban por ahí los papagallos repitiendo esa tontería en cuanto evento podían. Un ejemplo Ralf Anthony de Fronzo, publicó en marzo de 2011 en NEJM, otro artículo original , buscándole nicho a la Pioglitazona, en prediabetes y en gente joven, después de salir los warnings acerca de la probable asociación de Pioglitazona con Cáncer de Vejiga.
    Como leí mas arriba en 4S fue un buen estudio, pero recordemos que el mayor beneficio se obtuvo en prevención secundaria, en prevención primaria , no hay droga que supere a la dieta, los ejercicios, lo cual ha sido demostrado en infinidad de ocasiones, a no ser que sean , las hereditarias, las hipercolesterolemias familiares, que aparte de medidas muy estrictas en cuanto a la alimentación y los estilos de vida, necesitan medicamentos y a veces en algunos casos, hasta LDL aféresis, por suerte no son muy frecuentes, en la práctica médica habitual.
    Las hiperglicemias asociadas al uso de estatinas, se sabía desde el lanzamiento de MEVACOR, la primera de ellas, incluso aparece en las reacciones secundarias o los efectos indeseables, y solo hace un año o algo mas , es que vienen diciendo que producen Diabetes, por favor, eso es para los niños, además metabólicamente, es lógico, pues el cerebro necesita de glucosa, y entonces el organismo la saca de cualquier parte del metabolismo, y en esa síntesis, a partir de compuestos no glucídicos, porque sabemos que las reservas de glucógeno no duran mucho, ni el muscular, ni el hepático, es que se producen hiperglicemias , las cuales, si se mantienen en el tiempo generan , resistencia insulínica, mas hipertrigliceridemia, y al final del camino hasta Diabetes franca.
    Lo que viene en cuanto a el anticuerpo contra la LDLc, no parece ser muy alentador, debido a su elevado costo y a que son inyectados, el uso del ácido nicotínico, a dosis elevadas, para elevar las HDLc, tampoco ha demostrado puntos duros, quizás no por no ser eficaz, sino por la poca adhesión al tratamiento, pues como promedio debe usarse, mínimo entre 2 y tres gramos diarios, y estas dosis, no son tolerables durante mucho tiempo, por el ser humano, ni con la adición de aspirina ni tampoco de laropiprant, el flushing es a veces insoportable. Lo digo por experiencia propia pues padezco de una hipertrigliceridemia familiar. Los mejores resultados para reducir los triglicéridos, los hemos obtenido como fibratos modernos, dígase FENOFIBRATO Y CIPROFIBRATO, combinados con al menos un par de cápsulas de omegas -3 de prescripción, como el de FERRER, o los de MERCK, pero la elevación de las HDLc, tampoco es muy significativa, ni ha demostrado nada, mas bien se han obtenido resultados contradictorios, como tampoco otras terapias , para elevar las HDLc, Torcetrapib de Pfizer fuen un fracaso, ambos estudios, ILUMINATE E ILUMINATOR, la causa, mayor producción de aldosterona, y cortisol, elevación de la presión arterial y mayor número de muertes , en ambos estudios, la molécula siguiente de Roche, Dalcetrapib, no fue superior a placebo y por tanto, la farmacéutica, decidió no comercializar la droga, una buena decisión, al parecer, Anacetrapib, de MSD, Cristopher P Cannon, hizo un ensayo, amplio llamado DEFINE, donde se demostró que es segura y que eleva las HDLc, casi 2 veces y un poco mas con respecto al inicio del tratamiento, solo eso, es seguro y eleva las HDLc, ahora está en curso un trabajo mas amplio que debe dar cortes en 2015 y 2018. EVACETRAPIB, de Eli Lilly, está investigándose y va en fase investigación con un par de trabajos publicados y donde demuestran que no elevan, la aldosterona, ni la presión arterial.
    La proteína milano, todavía esperamos, por ella, quizás la dieta mediterránea, sea un objetivo, difícil, pero a la mano de cualquier ser humano.
    La medicina, al parecer está involucionando, en cuanto a efectividad, de las nuevas, drogas, el costo beneficio, es muy cruel , pues demuestra, la in-escrupulosidad, de las compañías farmacéuticas en querer vender, vender y a toda costa vender, productos de menor potencia que lo habitual, a un precio, cruelmente elevado.
    Las productoras, vendedoras de alimentos , bien , gracias y hasta dan dinero para las organizaciones, de salud, el cigarrillo, miles de anuncios, de que hace daño, etc etc etc , sin embargo hoy día se produce y se vende mas cigarrillos, que nunca antes en la historia de humanidad, fuman, las niñas, los niños, los jóvenes, las jóvenes, las mujeres, mas que nunca en nuestra antes, paradójicamente, los hombres FUMAN, MENOS.
    Creo que debemos , pensar en lo mejor para nuestros pacientes, como si fuera para nosotros, o para algún familiar, nuestro querido, antes de tomar una decisión sobre el tratamiento a recomendar.
    Espero que esto nos sirva, para analizar de veras, nuestra profesión y no hacerles tanto caso, sin dejar de actualizarnos a las investigaciones amañadas, y en un grupito de pacientes.
    Un saludo desde México , país donde vivo y practico la medicina hace trece años y cuatro meses, aparte de otros 12 años, en mi isla natal, Cuba.
    Dr.José Ángel Valdés García
    iINTERNISTA, FACP 101054 ,ASE MEMBER 101054 EACVI MEMBER 243488

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  17. Lo último para concluir la metformina, original, de Roche, Glucophage, fue suspendida desde 1972 hasta 1995, unos meses antes de que concluyera, el experimento llamado UKPDS, sí porque hoy día dejar a un diabético tres meses con cifras de 300 mg-dl o 15 m-mol-litro, sería muy cuestionable tanto éticamente, como profesionalmente.
    Decían que la metformina, producía acidosis láctica y que por eso era peligroso su uso en el ser humano, la verdadera, razón, venían las sulfonilureas y había que lanzarlas todas, y venderlas, todas.
    Luego el supuesto UKPDS, SECRETO, a voces , por favor, termina en abril de 1997 y la metformina que solo fue usada, en 453 pacientes, obesos, demostró que solo fue ruido aquello, los resultados en diabéticos obesos, fueron excelentes, durante mucho tiempo, por su efectividad, sobre el control de la glucosa, mediante la inhibición de la gluconeogénesis hepática, así como por su efecto positivo sobre el peso corporal, y en 1995 se aprueba, de nuevo, por los componentes de la FDA, para su producción, comercialización en Diabetes Mellitus tipo 2 , y en 1996, se inició el resurgir de esta interesante droga y la venta al por mayor. Suena chistoso, pero así ha sido siempre, no importa los seres humanos, a quienes producen estas sustancias, solo les interesa vender, y nada mas, es su modo de vida, su modus operandi y lo mas triste es que seguirá siéndolo, por quien sabe , cuanto tiempo , mas.
    Dr. Valdés

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  18. Quizás centrar el objetivo en las LDLc solamente no sea muy buena idea, sobretodo a largo plazo, existen algunos riesgos, en cuanto a cierto tipos de cánceres, hepático, algunos linfomas y leucemias, , ya lo describió Carlos Iribarren en una extensa revisión publicada en Circulation de 1996, además de los problemas a nivel hepático y muscular, se han descrito algunos casos similares a la E.L.A con dosis altas 80 mg de Lipitor, lo mismo para 80 mg de Simvastatina, de hecho aparece un warning desde 2010, sobre su uso a esta dosis, por la posibilidad de generar, miopatía .La mas segura quizás sea Pravachol, de BMS, pero no es muy potente, y lo otro que está de moda, la Diabetes tipo 2 , asociada al uso de las estatinas.

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