Carlos

(N Eng Med J) Suplementos de calcio para la prevención de fracturas

4641014Hay un apartado de The New England Journal of Medicine que nos gusta particularmente. Se titula Clinical Practice y en él, a partir de un caso clínico, se hace una breve revisión de un tema polémico o de actualidad. El de esta semana, titulado Calcium Supplements and Fracture Prevention es ambas cosas: polémico y actual. Así que, entre la vorágine de estudios y artículos de interés candidatos a pasar por Sala de lectura, lo hemos elegido y extractado en un ágil formato de preguntas y respuestas que esperamos te sea útil para aclarar la utilidad de los suplementos de calcio en la prevención de fracturas. Si es que tienen alguna, claro…

1.-¿Cuál es la ingesta diaria de calcio recomendada actualmente? En personas sanas, la ingesta diaria recomendada en la dieta varía en función de la edad y sexo, tal y como vemos en el siguiente cuadro.

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2.- ¿Es suficiente el calcio de la dieta para ingerir las cantidades diarias recomendadas? En un estudio poblacional realizado en EE. UU.  la ingesta diaria de calcio procedente de la dieta osciló entre los 900 y 1.200 mg en varones y 750-850 mg en mujeres. La ingesta más baja se registró entre las mujeres >70 años.

3.- ¿Debe aumentar la ingesta de calcio en mujeres embarazadas o lactantes? No. En este caso, la ingesta recomendada no es diferente a la del resto de las mujeres de su mismo grupo de edad (entre 19 y 50 años, 1.000 mg/día).

4.- ¿Cómo podemos estimar la ingesta de calcio de una persona sana? Los estudios han determinado que más del 70% de la ingesta diaria de calcio procede de los derivados lácteos y se asume que en la mayoría de los adultos ingieren unos 300 mg de otras fuentes (vegetales, frutas, cereales…) por lo que la ingesta total se puede calcular a partir de los productos lácteos consumidos diariamente (ver tabla 2).

5.- ¿Es eficaz el calcio en la prevención de fracturas? Los estudios observacionales sugieren que la pérdida de masa ósea y el riesgo de fracturas aumentan con ingestas diarias de calcio inferiores a 700-800 mg. No obstante, no está nada claro que los suplementos de calcio sean eficaces en personas que no tienen una deficiencia dietética de este mineral, como pudo verse en el estudio denominado Women’s Health Initiative Calcium/Vitamin D Supplementation. En él no se observó una disminución significativa de las fracturas de cadera (u otro tipo) en las mujeres aleatoriamente asignadas al grupo tratado con 1000 mg de calcio más 400 UI de vitamina D al día en comparación con las tratadas con placebo. Otras evidencias -como el metanálisis publicado recientemente por el U.S. Preventive Task Force- mostró una reducción de las fracturas de un 12% si bien hay que puntualizar que el beneficio se obtuvo en personas institucionalizadas (RR 0,71; IC95% 0,57-0,89) pero no en las que viven en la comunidad (RR 0,89; IC95% 0,76-1,04).

6.- ¿Es segura la ingesta de calcio? Los suplementos de calcio tienen efectos adversos leves como dispepsia o estreñimiento y otros más serios, como la nefrolitiasis (RR 1,17 en el WHI) que parece ser dosis dependientes. Un reciente metanálisis ha asociado los suplementos de calcio a un incremento del riesgo cardiovascular -si bien ha sido muy criticado por sus deficiencias metodológicas- y sus resultados no han sido corroborados por el estudio WHI al que hemos hecho referencia anteriormente (que no fue incluido en dicho metanálisis) ni en otros posteriores que sí lo hicieron (RR 1,04; IC95% 0,92-1,18).

7.- ¿Suplementos de calcio sí o no? Aunque la evidencia sobre los efectos adversos cardiovasculares es inconsistente, se desconoce el impacto de los incrementos séricos de calcio provocados por los suplementos, por lo que hoy día se desaconseja administrarlos de forma rutinaria e indiscriminada  para la prevención primaria de fracturas. Actualmente, se prefiere una estrategia dirigida a asegurar la ingesta necesaria a través de la dieta, lo que requiere de una labor educativa adecuada. A continuación se resumen las recomendaciones actuales, en línea con las publicadas recientemente por el USPSTF:

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 Colofón: la chuleta de hoy trata de orientarnos sobre el lugar en la terapéutica de los suplementos de calcio y recoger las recomendaciones actuales a la vista de las mejores evidencias disponibles. Como sabemos, es fácil caer en la tentación medicalizadora y pautarlos a personas sanas con el noble propósito de prevenir posibles fracturas, en lugar de hacer una labor educativa. Pero las recomendaciones se están alejando de posiciones que antes parecían sólidas y se van orientando hacia estrategias más racionales: en la prevención primaria de fracturas, debemos estimar la ingesta diaria de calcio (y vitamina D) y asegurar que es la adecuada a través de una dieta equilibrada. A nuestro entender, otro mito que se tambalea, en una década en la que las intervenciones preventivas (con medicamentos o a través de métodos diagnósticos) dirigidas a la población general viven sus horas más bajas. En las antípodas se sitúan abordajes que plantean definir los grupos de riesgo y reservar dichas intervenciones para los que estrictamente las necesitan. A todos los demás -la inmensa mayoría- nos basta con tener unos hábitos de vida saludables -una dieta sana, en el caso que nos ocupa- lo que nos reconcilia con la lógica y con una Medicina alejada del mercadeo inherente a los suplementos vía medicamentos o alimentos. Que no sabemos qué es peor…

15 comentarios

  2. Hola
    Habéis contemplado o tenéis algún dato, de si puede haber diferencias en la absorción del calcio dependiendo de si una persona vive en un entorno con pocas horas de luz? Cambiarían en este caso los criterios de alimentación o suplementación? Sería conveniente en caso de vivir en lugares de menos luz la toma de vit. D?

    Gracias

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    • Hola, Alfredo:
      No, no tengo datos que apoyen una modificación de la ingesta de calcio en función de las horas solares. Un detalle que me parece a tener en cuenta es que las recomendaciones de IOM y el USPSTF están hechas para todos los EE. UU. y como sabes, hay grandes diferencias en horas de sol de unos estados a otros por lo que cabe suponer (y estoy elucubrando) que el impacto de este parámetro no es clínicamente relevante. Pero como este blog no está hecho para enseñar, sino para aprender, si algún lector tiene información al respecto, será bienvenida…
      Un saludo y gracias por tu comentario.
      CARLOS

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  4. Hola: como es mi tema, os comento: 1) los datos de RDA de IOM son para población estadounidense (norteamericana en general porque en Canadá se asumen los mismos), población nutricional y étnicamente distinta a la española (española: dieta mediterránea, menos acídica, menos sal – y menos interacción con la eliminación de Ca, más población «blanca») , y de hecho el RDA es un parámetro nutricional que para los estadounidenses mezcla la raza afroamericana (proporción no desdeñable) con la caucásica, y la primera es la que clásicamente se la cataloga de «deficitaria» en vitamina D por el simple hecho del color de su piel viviendo en una latitud distinta de su origen. El RDA se define en cada país, y de hecho como el margen de absorción de calcio es amplio (desde 15% si no se necesita hasta el 80% en embarazadas), en cada momento el organismo -sano- adapta su absorción a sus necesidades del momento… si tiene suficiente vitamina D circulante, claro 2) en zonas con «menos luz» (dígase países nórdicos) tienen proporcionalmente más ingesta dietética de vitamina D, en general porque se promueve el refuerzo dietético y se consumen más pescados grasos, en realidad, por eso se supone que su estatus de vitamina D es mejor que los países mediterráneos. Es un tema muy complejo porque en el déficit hay que tener muchos factores, genéticos incluidos. Os recomiendo la lectura de la estupenda revisión de pope del tema http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0025-6196/PIIS0025619613004047.pdf.
    Un saludo

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  6. Muy interesante el tema, pero a mi siempre me queda la duda de que solo con la ingesta se lleguen a las RDA de calcio, nuestra población adulta y sobre todo anciana no consume tantos lácteos ( estariamos hablando de al menos un vaso de leche y dos yogures) como para alcanzar las dosis diarias.

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    • Hola Eva:
      Según la tabla 2 con una dieta normal y un vaso de leche por la mañana y un yogur de postre en el almuerzo o la cena, por ejemplo, el consumo de calcio está garantizado. El problema puede estar en personas ancianas, que vivan solas o no tengan una red suficiente y se encuentren malnutridas (en todos los sentidos y no solo en referencia al calcio). En cualquier caso, la idea más importante del post es que hay que huir del «café para todos» en lo que a los suplementos se refiere y reservarlo sólo para los casos excepcionales, haciendo hincapié en un adecuado consejo dietético en el resto de la población.
      Gracias por tu comentario.
      CARLOS

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  7. A mi me gustaría saber, si puede ocurrir el efecto contrario, que un consumo excesivo de calcio puede provocar una descalcificación también del hueso. gracias.

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