Mejora de la salud de la población a través de unos hábitos de vida saludables: otra atención primaria es posible

Health EducationHace unos días el British Medical Journal publicó un estudio titulado Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes que tiene interés metodológico (es una revisión de meta-análisis de ensayos clínicos aleatoriazados) práctico (compara la efectividad de varias intervenciones con la mortalidad como variable principal) y estratégico, pues concluye que Based on available data on the secondary prevention of coronary heart disease, stroke, heart failure, and prediabetes, physical activity is potentially as effective as many drug interventions. O sea, que la actividad física es potencialmente tan efectiva como muchos fármacos en la prevención secundaria de patologías tan habituales como los ACV, la ICC, las coronariopatías y la prediabetes. Más interesante aún, si cabe, es el posicionamiento de la American Heart Association publicado en Circulation donde establece los objetivos para 2020: mejorar un 20% la salud cardiovascular de los norteamericanos. ¿Y cómo piensan hacerlo? ¿con más hospitales? ¿más desfibriladores? ¿más medicamentos? No. Proponen promover los hábitos de vida saludables, abordar -junto al tratamiento habitual- los no saludables y poner en marcha estrategias a nivel individual y poblacional para que la mayoría de las personas mejoren su salud cardiovascular.

Según sus autores, son 7 los determinantes de una buena salud cardiovascular (tabaquismo, dieta, actividad física, IMC, presión arterial, colesterolemia y glucemia en ayunas) que hay que abordar, teniendo en cuenta que los hábitos de vida no saludables son más prevalentes entre las personas con un peor estatus socioeconómico, menor nivel de formación y un acceso limitado a los servicios sanitarios. El beneficio, en términos poblacionales, sería una reducción de un 80% de las enfermedades cardiovasculares y la DM2 y un 40% de los tumores, para lo cual establece estrategias dirigidas a los servicios de salud y otras a los profesionales sanitarios. Entre éstas, destacan lo que ellos llaman las 5 Aes que implican:

1.- Valorar las conductas de riesgo del paciente
2.- Asesorar al paciente para que las modifique
3. – Acordar un plan de acción y unos objetivos en el marco de una toma de decisiones compartida.
4.- Ayudar al paciente con su tratamiento
5.- Organizar un seguimiento adecuado

Y otras, que quedan recogidas en el cuadro cuyo espíritu es ir a la raíz de las causas que subyacen en la mala salud cardiovascular (primera causa de mortalidad en España) de la población.

CapturaTambién hace unos días @sminue nos hablaba en su blog de la dócil primaria a cuenta de los recortes sanitarios que está soportando el primer nivel asistencial en España. Una atención primaria desenfocada que, en muchos ámbitos, ha relegado su actividad preventiva y de educación para la salud, en favor de una actividad puramente asistencial donde prevalece el control de las cifras establecidas como buenas (del cLDL, de la HbA1c, de la presión arterial…) antes que una visión holística del paciente en su entorno, en su comunidad.

Se podrá argüir falta de tiempo, de formación, de medios. Se podrá argumentar que los servicios de salud no priman la educación sanitaria ni el abordaje de los factores de riesgo (obesidad, dieta inadecuada, sedentarismo, tabaquismo…) en una desdibujada atención primaria que, cada vez más, parece el brazo prescriptor de la atención hospitalaria. Al margen de ejemplares iniciativas personales o locales, tampoco parece que exista una estrategia -mejor nacional- que aborde de una vez por todas los hábitos de vida poco saludables de los ciudadanos.

En los EE. UU. -como en el resto de los países desarrollados- tienen en términos cardiovasculares los mismos problemas que nosotros, pero hace años que comenzaron a tomar conciencia de que medicalizar a la población no los soluciona, sino que posiblemente, los empeore, por lo que hay que cambiar radicalmente el paradigma del abordaje de la enfermedad cardiovascular. Esto explica que, por ejemplo, adversarios políticos irreconciliables como el expresidente Clinton y el exgobernator Schwarzenegger colideren iniciativas como Alliance for a Healthier Generation. Y también explica que los cardiólogos norteamericanos pongan sobre la mesa el documento al que estamos haciendo referencia, tan interesante como atrevido, cuyo título es Population Health Through Behaviour Change in Adults.

Sin duda alguna, otra atención primaria es posible. Basta leerse la Declaración de Alma Ata para comprobar que nos hemos perdido -o nos han perdido- en algún punto del camino para desdicha de los sistemas sanitarios, de los profesionales y, sobre todo, de la población. Que hace falta un golpe de timón es incuestionable. Y esperar a que el cambio se produzca de arriba hacia abajo, una quimera. Así que habrá que ir pensando qué podemos hacer, honestamente, con los exiguos recursos de los que disponemos. Y habrá que hacerlo rápido, antes de que los especialistas hospitalarios ocupen un nicho asistencial al que, lentamente, hemos ido renunciando…

14 comments

  1. Estimado Carlos
    Precisamente la semana pasada envié este estudio para la revisión del PAPPS que estamos trabajando ya para el 2014. Parece muy interesante a priori..
    Sólo hay algunas controversias en él que me llaman la atención y que tendremos que ver con detenimiento.
    Curiosamente los diuréticos no sólo son más eficaces en la prevención de insuficiencia cardiaca que el ejercicio, sino también que los IECA y los BB, algo totalmente contrario a lo que actualmente conocemos. De hecho los diuréticos no tenían demostrada ninguna utilidad en la disminución de morbimortalidad cardiovascular en la IC, probablemente porque son fármacos a los que no podemos obviar, ni realizar un control sin ellos en los pacientes aleatorizados, porque son esenciales para disminuir la sintomatologia.
    Asi que es muy controvertido que sean superiores a betabloqueantes e IEC A en IC. Vamos… irían en contra de todo lo conocido y evidenciado hasta ahora.
    Sin duda, es uno de los problemas de los metaanalisis que hemos debatido con profusión… Mezclan en muchas ocasiones estudios diferentes, con objetivos diferentes y con pacientes diferentes.
    Bueno. es sólo un comentario personal. Cuando tengamos una opinión el PAPPS consensuada, si quereis os la comento
    Table 3| Findings of network meta-analyses: comparative effects of exercise and drug interventions on mortality outcomes in heart failure.
    Values are odds ratios (95% credible intervals)
    Comparator drugs
    Intervention ACE inhibitors Diuretics β blockers ARBs
    Exercise 0.89 (0.59 to 1.23) 4.11 (1.17 to 24.76) 1.11 (0.82 to 1.46) 0.86 (0.62 to 1.16)
    ACE inhibitors 4.66 (1.32 to 28.21) 1.24 (0.96 to 1.71) 0.96 (0.78 to 1.27)
    Diuretics 0.27 (0.04 to 0.93) 0.21 (0.03 to 0.73)
    β blockers 0.77 (0.62 to 0.98)

    Un cordial saludo

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    1. Gracias por tu aportación, Enrique:
      Personalmente le tengo poco afecto a los meta-análisis, por los problemas metodológicos que tienen (tú comentas algunos) y porque se están utilizando para dar respuesta a una cosa y la contraria, independientemente de la calidad y el espíritu de los estudios individuales que incluyen. Por ello, es importante una labor de contextualización que no siempre se hace.
      En el caso que nos ocupa, el espíritu del estudio es -a mi entender- que la actividad física tiene un valor terapéutico, en la prevención secundaria, equiparable a los fármacos. Esto tiene un gran importancia, máxime cuando echamos toda la carne en el asador en lo que a la farmacoterapia se refiere y a lo peor no hacemos tanto hincapié en las medidas no farmacológicas. Así se pueden crear falsas expectativas en los pacientes, algunos de los cuales juegan a un peligroso juego del gato y el ratón con sus hábitos de vida -ante la desesperación en la mayoría de los casos de su médico- que se ve impotente para abordar de forma eficaz una modificación de los mismos.
      Un saludo.
      CARLOS

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