(Prescrire) Guías de práctica clínica dignas de desconfianza

mahurin-for-gilmore1El blog de RedgedapS es una de las ruedas que seguimos en el vasto conocimiento de la diabetes. Recientemente han publicado un post en el que se hacen eco, de forma muy aséptica, de la actualización de las recomendaciones de la American Association of Clinical Endocrinologists de tal forma que al final de su lectura no nos ha quedado muy claro si son o no del agrado del autor.

Escribir en un blog tiene sus servidumbres. Partimos de la base de que cada cual es libre de darle la orientación y llenarlo con el contenido que le parezca. Pero creemos que los lectores siempre esperan algo más: que el que suscribe se moje y diga, a las claras, qué le parece el artículo que comenta o el medicamento del que habla. Al menos eso, orientación, criterio, es lo que buscamos nosotros en otros blogs cuando nuestro papel no es de escriba, sino de curioso lector. Esto comporta tomar unos riesgos evidentes. Qué duda cabe. Pero esos riesgos son asumibles si sacamos conclusiones abiertamente razonadas y humildemente expuestas. Al fin y a la postre, nuestro cometido no es adoctrinar a nadie, sino exponer nuestra opinión al debate público y estar dispuestos a enriquecernos con las aportaciones, en unos casos y las andanadas, en otros, de los lectores.

El caso que nos ocupa tiene el añadido de que la guía de la AACE ha sido duramente criticada por ser, digámoslo de forma diplomática, condescendiente con los postulados de la industria farmacéutica. Para muestras, este artículo de The New York Times o este insolente post que se atreve a decir cosas como que AACE has around 6,000 members, of whom 1,400 traveled to Phoenix this year. Here to greet them were 672 “partners” from 80 pharma and device companies. That’s an average staffing ratio of 1:2, each drug or device rep only needing to tend to the “needs” of two physician partners. Let’s face it: there’s a reason for the crackdown on aggressive pharma marketing to physicians. It muddies the waters.

Lo anterior nos lleva directamente al tema de hoy: ¿son fiables las guías de práctica clínica? ¿podemos confiar en sus recomendaciones? ¿sabemos distinguir una GPC basada en la evidencia de un sucedáneo cuyo objetivo es meramente promocional? De todo esto nos habla un artículo de Prescrire International que hemos traducido y adaptado para ti. Atención a su contenido…

Desde los noventa, han proliferado en Francia y en otros países las guías de práctica clínica y otras recomendaciones oficiales. Un estudio norteamericano publicado en 2012 demostró que estos documentos no son suficientemente fiables. Los autores analizaron 114 GPC seleccionadas aleatoriamente del listado aprobado por la Agency for Heathcare Research and Quality, 46 de las cuales fueron publicadas por organismos no norteamericanos.

Criterios de calidad. Los autores examinaron el cumplimiento de las guías de los 18 criterios de calidad definidos por el Institute of Medicine. Para tener credibilidad, las guías deben cumplir varios criterios de calidad. En particular, deben estar basadas en revisiones sistemáticas de la información disponible evaluada; estar escritas por un panel multidisciplinar constituido por expertos y pacientes; deben incluir a los subgrupos de pacientes importantes; estar elaboradas en base a un procedimiento explícito y transparente que limite los sesgos y los conflictos de intereses; explicar los objetivos de las diferentes opciones de tratamiento; cuantificar el nivel de evidencia y la fortaleza que avala cada recomendación y ser actualizada cuando así lo exija la publicación de nuevos datos.

Guías de calidad inadecuada. Como media, las 114 guías analizadas sólo cumplieron 8 los 18 criterios de calidad. Los defectos más graves también fueron los más comunes: los criterios utilizados para elegir los miembros de los grupos de trabajo se describieron en 1 de cada 3 guías, no se incoporó una perspectiva multidisciplinar ni se incluyeron pacientes o representantes de éstos (en 5 de cada 6 guías); se informó de los conflictos de intereses de los autores en menos de 1 de cada 2 guías y, cuando se hizo, se observó que 7 de cada 10 integrantes del panel tenían conflictos. Además, se incorporaron perspectivas divergentes en sólo en 1 de cada 20 guías. Por si fuera poco, menos de la mitad de las guías se habían actualizado en los 5 años anteriores. La metodología de recogida de la información o el nivel de evidencia no se especificó en el 23% de las guías. Las razones para llegar a sus conclusiones no se dieron en el 15% de las mismas, ni se incluyeron los efectos adversos en el 27% de las publicaciones.

Sé selectivo. Se debe adoptar una actitud rigurosa para decidir si confiar en una GPC. Tal y como están ahora mismo las cosas, las guías no pueden considerarse lo suficientemente fiables para tomar decisiones sobre atención sanitaria.

Comentario: algunos intentan caricaturizar la MBE hasta convertirla en una miserable coartada que permita justificar una cosa y la contraria. Así, da igual qué principio o práctica defendamos, porque siempre habrá una guía basada en la evidencia con la que respaldar nuestra postura. Esta interesada táctica se alimenta de la infoxicación en la que la Red nos ha instalado y en nuestra propia indigencia metodológica, que muchas veces nos impide distinguir el blanco del negro.

Sin embargo, no hace falta ser un revisor de la Cochrane para darse cuenta que muchas de las guías que atiborran las estanterías y las mesas de las consultas son inaceptables desde el punto de vista metodológico, están hechas por personas con intereses -declarados o no- y su objetivo no es otro que el de dar un barniz científico a las propuestas de quienes generosamente las patrocinan. Esto es así y nosotros, no tenemos la solución. Pero sí queremos que hoy, querido lector, te plantees de dónde salen, por ejemplo, los criterios de uso adecuado de los medicamentos en los que basas tu práctica clínica diaria. ¿Utilizas en tu día a día guías de práctica clínica?¿Están elaboradas siguiendo las recomendaciones del IOM?¿Resistirían sus pilares metodológicos un análisis con la herramienta Agree? ¿Estás dispuesto a comprobarlo o prefieres mirar para otro lado?

Nos hacemos mayores el día que descubrimos que papá y mamá también se equivocan. E incluso, que no siempre dicen la verdad. De la misma forma, hay sanitarios que necesitan dar el salto cualitativo que les lleve a la madurez profesional, con la ayuda de la evaluación crítica de las evidencias y una gran dosis de escepticismo.  Ésta es la verdadera esencia de la MBE. Y lo demás, ya lo hemos dicho: simples sucedáneos…

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